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Entrenamiento de observación de acciones e imaginería motora como herramientas de innovación educativa para entrenar habilidades en los alumnos de fisioterapia
En términos generales las habilidades clínicas en fisioterapia se pueden englobar en tres dimensiones: a) las habilidades para la realización de la evaluación del paciente; b) habilidades técnicas para los procedimientos prácticos; y c) habilidades de comunicación y gestión (Michels et al., 2012). Los estudiantes de fisioterapia adquieren las habilidades prácticas a través de la integración de conocimientos teóricos, prácticos (Bugaj & Nikendei, 2016; Korpi et al., 2017), tácitos y situacionales en un proceso de socialización (Korpi et al., 2017). Según los resultados de un comité de expertos, la adquisición de habilidades clínicas incluye tres componentes: el aprendizaje de cómo realizar determinados movimientos (conocimiento procedimental), la razón del porque debería realizarse un procedimiento (conocimiento científico básico subyacente) y el significado de los posibles hallazgos (razonamiento clínico) (Michels et al., 2012). El conocimiento procedimental en la enseñanza de fisioterapia incluye una amplia gama de procedimientos relacionados con técnicas manuales y medios para la prescripción de ejercicio terapéutico (Preston et al., 2012). Existen diversos métodos de enseñanza-aprendizaje utilizados frecuentemente en los estudios de fisioterapia para la adquisición de habilidades clínicas tales como el aprendizaje experiencial (Smith & Crocker, 2017) y la simulación (Sabus & Macauley, 2016), sin embargo consideramos que aún se puede innovar en este área y nuestra propuesta es introducir los métodos de representación del movimiento (MRM) como procedimientos estandarizados para el aprendizaje y adquisición de habilidades clínicas en el contexto de la dimensión del conocimiento procedimental. Los MRM se han definido “como sistemas terapéuticos o de entrenamiento donde se evoca neurofisiológicamente una representación perceptiva-cognitiva del movimiento mediante imaginería u observación de acciones motoras. Estos métodos pueden combinarse con la ejecución real del movimiento o con la estimulación sensorial aferente causada por un comando motor” (La Touche, 2020), dentro de estos métodos se incluye el entrenamiento de observación de acciones (EOA) y la imaginería motora (IM) que serían los dos métodos que plantemos que pueden tener amplia aplicación en la enseñanza-aprendizaje de habilidades prácticas en fisioterapia. El EOA se define “como un método sistemático cognitivo-motor de entrenamiento mediante observación de acciones en movimiento en perspectiva egocéntrico o alocéntrica realizados por un referente externo (independiente) que incluye un foco de atención concreto e implica un proceso de análisis, interpretación y compresión de la acción” (La Touche, 2020), por otra parte la IM se definiría como “un proceso cerebral de construcción de una acción motora sin que se produzca la ejecución real” (Decety, 1996). Contamos con propuestas teóricas estructuradas y además de evidencia científica sobre el efecto del EOA y la IM como método de enseñanza-aprendizaje de habilidades quirúrgicas básicas (Bathalon et al., 2005; Eldred-Evans et al., 2013; Goble et al., 2021; Rajaratnam et al., 2021, 2022; Rogers, 2006; Martin Sattelmayer et al., 2016), Eldred-Evans et al, sugiere que la imaginería motora es un método que utiliza al encéfalo como un simulador para realizar ensayos de los gestos motores quirúrgicos (Eldred-Evans et al., 2013), en este sentido, Rao et al, que los MRM “se puede utilizar como una herramienta complementaria e importante en el aprendizaje de habilidades quirúrgicas cuando se ejecuta en paralelo con el entrenamiento físico y se aplica a los alumnos con cierta experiencia en la habilidad” (Rao et al., 2015). Otras aplicaciones de la IM han sido como método de aprendizaje para la inserción correcta de un catéter venoso periférico en alumnos de tercero de medicina, los resultados de este estudio muestran que la IM favoreció un aprendizaje más rápido de la habilidad motora entrenada (Collet et al., 2021). La evidencia científica actual nos sugiere que la IM participa y favorece la planificación de las acciones necesarias antes de su ejecución, la memorización de referencias mentales y la transferencia de procesos cognitivos y emocionales para la práctica real (Cocks et al., 2014; Mateo et al., 2015; Paige et al., 2015; Saab et al., 2017; Sanders et al., 2004) y todos estos aspectos pueden ser muy beneficios para la enseñanza-aprendizaje de habilidades clínicas en fisioterapia. Con respecto a la EOB y su relación con el aprendizaje tenemos evidencia indirecta que da soporte teórico para su posible uso como método de enseñanza-aprendizaje para desarrollar habilidades clínicas. La retroalimentación inmediata y la combinación del EOA con la práctica física fomentan de manera efectiva la adquisición de habilidades motoras inclusive de forma superior a la solo aplicación de la practica física (Cordovani & Cordovani, 2016; Shea et al., 2000). Fisiológicamente en el EOA se desarrolla un representación motora a partir de procedimientos visomotores generalizados asociados con el uso de la fuente de retroalimentación (Hayes et al., 2010), se ha sugerido que el EOA induce una reorganización de la corteza cerebral y facilita los procesos de aprendizaje motor a través del sistema de neuronas espejo (Buccino et al., 2004; Cattaneo & Rizzolatti, 2009). El sistema de neuronas espejo está involucrado en la compresión y la intención de la acciones motoras (Cattaneo & Rizzolatti, 2009). El EOA como método de aprendizaje presenta algunas potencialidades superiores a la IM, inclusive se ha descrito que el EOB puede facilitar los procesos de IM implícita y explicita (Conson et al., 2009), hay una gran diferencia entre los dos métodos y es que en la IM debes construir una representación motora desde el conocimiento y la experiencia y esto cognitivamente es muy complejo, sin embargo en el EOA la representación del movimiento se genera desde un sustrato que se alimenta de las entradas visuales, siendo de esta forma un proceso de menor complejidad y menos exigente en términos de carga cognitiva (Cuenca-Martínez et al., 2020), en relación con esto, Gatti et al demostraron que el EOA es mejor que IM como estrategia para aprender una tarea motora compleja novedosa en la fase rápida inicial del aprendizaje motor (Gatti et al., 2013). EOA y la IM como métodos de enseñanza-aprendizaje de habilidades clínicas en fisioterapia La evidencia sobre los MRM como métodos directos de enseñanza-aprendizaje en habilidades clínica en alumnos de fisioterapia es muy limitada actualmente a pesar del soporte de la evidencia que existe en otras disciplinas de ciencias de la salud como se ha mencionado anteriormente. En un estudio aleatorizado controlado piloto muy reciente se demostró la efectividad de la IM en la adquisición de habilidades clínicas utilizadas en fisioterapia como medio de educación para alumnos de esta carrera universitaria (M Sattelmayer et al., 2020). Como fuente indirecta debemos citar los estudios que utilizan videos como medio de enseñanza-aprendizaje de habilidades prácticas en alumnos de fisioterapia, la mayoría de estos estudios presentan efectos positivos en el aprendizaje, adquisición y el rendimiento de habilidades prácticas (Eidenberger et al., 2022; Preston et al., 2012; Rowe & Sauls, 2020), aunque en estos videos no utilizan una clara estrategia de EOB, si utilizan una fuente visual para aprender habilidades mediante un proceso de observación de acciones. Nosotros proponemos un diseño de intervención educativa basada en MRM estructurada y escalonada para facilitar enseñanza-aprendizaje de habilidades clínicas en fisioterapia para alumnos de grado y postgrado. Esta intervención se podría utilizar para el aprendizaje de habilidades clínicas como la palpación manual de estructuras, las pruebas de evaluación manual, las técnicas de terapia manual neuro-ortopédica, las maniobras de reposicionamiento en el ámbito vestibular o las actividades relacionadas con la asistencia a la transferencia de carga entre otras. Esta propuesta se desarrollará más en profundidad en futuros artículos teóricos y se deberá someter a experimentación para que pueda validarse y generalizar su uso en la enseñanza universitaria de fisioterapia. A continuación, describimos brevemente nuestra propuesta: El método inicial que se debería de utilizar para la enseñanza-aprendizaje de habilidades clínicas en fisioterapia debe de ser el EOA y en la modalidad activa, esto quiere decir que se deben proporcionar un foco atencional concreto y la alerta atencional debe de elevarse diciendo al alumnado que “observe el video como si fuera a realizar la habilidad a posteriori” A continuación, debería proceder a las estrategias de “observación-imaginación”, esto sería la combinación entre el EOA y la IM, los alumnos deben de observar la acción y a la vez imaginar que ellos son los que están ejecutando la acción observada de manera concreta. Perfeccionamiento técnico, en esta fase se entrenará a los alumnos para que de forma concreta trabajen las habilidades clínicas con IM en diferentes perspectivas, siendo de gran utilidad la IM cinestésica para propiciar la actividad perceptiva sensorial que incluye las habilidades clínicas (a) sentir el movimiento que se está evocando; b) sentir la estructura que se está palpando; c) sentir el peso del paciente mientras se ejecuta la acción motora, etc…). IM dinámica, esto se refiere al proceso de “imaginación-acción”, a los alumnos se les debe de adiestrar para que intenten construir a nivel mental y de manera consciente las representaciones del movimiento de las habilidades clínicas que están aprendiendo mientras lo practicas físicamente. Todas las actividades propuestas anteriormente deben de repetirse controlando que se mantenga la atención, que se comprende la actividad y la aparición excesiva de fatiga.
Enseñanza online en Fisioterapia ¿Es posible? Reflexiones en torno a la situación actual.
La grave crisis sanitaria que sufre el mundo actualmente a consecuencia de la COVID-19 está afectando todas las esferas sociales y profesionales. Durante los meses más complicados de la pandemia se han adoptado muchas medidas de aislamiento y modificación de las actividades diarias. Una medida generalizada que se esta implementando en casi todo el mundo ha sido trasladar la docencia presencial universitaria a modelos de enseñanzas online o hacia modelos mixtos (Gewin, 2020; Sahu, 2020). Existe ciertas preocupaciones y dificultades surgidas por parte del profesorado y alumnado ante la modalidad de enseñanza online que ha sido motivo de reflexión teórica en varios trabajos, donde se analizan las limitaciones, particularidades y posibles soluciones a considerar con esta modalidad docente (Gewin, 2020; Sahu, 2020). Las disciplinas relacionadas con las ciencias aplicadas a la rehabilitación incluyendo a la fisioterapia no son una excepción de sufrir diversos problemas a la hora de continuar de manera normal las actividades en diversas esferas profesionales. La actividad científica, clínica y formativa se ha visto muy mermada por la obligación sanitaria de reducir al máximo el contacto entre personas. Recientemente y durante varios meses la actividad docente universitaria presencial en fisioterapia, de forma abrupta se trasladó a una docencia por vía telemática, siendo los medios didácticos online un apreciado recurso para mantener la enseñanza y adquisición de competencias. Es justo y apropiado recordar que iniciativas de formación online en fisioterapia han sido infravaloradas previamente por la comunidad académica, a pesar que la educación online tiene el potencial de mejorar el aprendizaje y superar los problemas geográficos y logísticos inherentes a la prestación de educación cara a cara (Mckenna et al., 2014). En el segundo cuatrimestre del curso anterior a nivel gubernamental se tomó la medida de continuar con la docencia universitaria de grado y postgrado de forma online para intentar aminorar las consecuencias negativas de suspender la formación y favorecer la expansión de la enfermedad. Hay que ser consiente de que la mayoría de las universidades no tienen las infraestructuras adecuadas y un profesorado formado en metodologías docentes adaptadas a la enseñanza online. Los estados prioritariamente deben de plantear estratégicamente la inclusión de la formación online para las disciplinas de ciencias de la salud asegurando una adecuada formación y adquisición de competencias. Este complejo proceso debe llevar a una amplia reflexión en donde se identifiquen las barreras y soluciones para incorporar esta modalidad docente. La enseñanza online en ciencias de la salud Desde hace ya varios años algunos autores señalan que la introducción de la enseñanza online en ciencias de la salud es deseable e inevitable (Sandars & Morrison, 2007; Vozenilek, Huff, Reznek, & Gordon, 2004), sin embargo otros apelan a la precaución y moderación en su utilización (Cook et al., 2011; Wong, Greenhalgh, & Pawson, 2010). Una revisión sistemática reciente sobre la efectividad de la enseñanza online para alumnos de grados en ciencias de la salud, describe que el aprendizaje online es equivalente o posiblemente superior a la enseñanza tradicional (George et al., 2014), estos resultados deben interpretarse con precaución por la heterogeneidad y alto riesgo de sesgo encontrado en los estudios incluidos, en esta misma línea un meta-análisis encontró que la formación online en ciencias de la salud presentaba un adecuado nivel de satisfacción del alumno, provoca cambios en el conocimiento y genera habilidades equivalentes a las obtenidas con la enseñanza tradicional (Cook et al., 2008). Otras revisiones sistemáticas sobre la enseñanza online en ciencias de la salud demuestran que existe evidencia limitada sobre la efectividad del entrenamiento de habilidades de comunicación similar a la obtenida en la enseñanza tradicional (Kyaw et al., 2019), así mismo, se ha comprobado en un estudio aleatorio controlado que un protocolo online de instrucción para entrenar habilidades de redacción científica es mejor que la instrucción presencial en términos de calidad de escritura y satisfacción del estudiante (Phadtare, Bahmani, Shah, & Pietrobon, 2009). Enseñanza online en fisioterapia Diversos procesos de enseñanza y aprendizaje online en fisioterapia se han investigado con anterioridad en estudios cualitativos y cuantitativos (Hyland, Pinto-Zipp, Olson, & Lichtman, 2010; Maloney, Moss, & Ilic, 2014; Mckenna et al., 2014; Peacock & Hooper, 2007; Preston et al., 2012; Tan, Ladyshewsky, & Gardner, 2010), una revisión sistemática reciente, describe que los estudiantes de fisioterapia consideran efectivos algunos recursos online como los sitios web para mejorar el rendimiento de las habilidades prácticas y los foros de discusión en la adquisición de conocimientos, así como en el desarrollo del pensamiento crítico y reflexivo (Mącznik, Ribeiro, & Baxter, 2015). En el caso de los blogs, se ha sugerido que son una buena estrategia para promover el razonamiento clínico y la metacognición en estudiantes de fisioterapia (Tan et al., 2010). En cuanto al entrenamiento de habilidades prácticas en fisioterapia se ha observado que el desempeño de estas, mejora cuando se combina la formación online con la formación habitual (Preston et al., 2012). En otro contexto, se ha descrito que la combinación de ambas modalidades de enseñanza han sido la opción de preferencia por parte de los estudiantes de fisioterapia para aprender sobre el manejo de enfermedades crónicas (Gardner et al., 2016). Y por otra parte se ha descrito que la formación online en fisioterapia es igualmente eficaz para la asimilación y retención información (Hyland et al., 2010). Adaptaciones Formativas en la Enseñanza de Fisioterapia A nivel de contenidos formativos el grado y postgrado en fisioterapia tendrán que adaptarse a los diversos tipos de modalidades formativas ya que esto podría tener una repercusión directa sobre los profesionales que brinden una atención clínica presencial o por vías telemáticas; se da por hecho que la formación a nivel universitario se imparte de forma rigurosa sobre las bases de la mejor evidencia científica disponible. Una preocupación académica y científica constante es el identificar cuales son los métodos más efectivos para trasferir el conocimiento a la práctica clínica (Curran, Grimshaw, Hayden, & Campbell, 2011; Jones, Roop, Pohar, Albrecht, & Scott, 2015; Scott et al., 2012). Iniciativas como la traducción del conocimiento se han implementado para mejorar el comportamiento de los clínicos, mejorar la atención de los pacientes e incorporar nuevos conocimientos a partir de la evidencia científica disponible (Zidarov, Thomas, & Poissant, 2013). La traducción del conocimiento se ha definido como "un proceso dinámico e iterativo que incluye síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento para mejorar la salud, proporcionar servicios y productos de salud más efectivos y fortalecer el sistema de atención sanitaria" (“Canadian Institutes of Health Research. About knowledge translation & commercialization,” n.d.). Consideramos que la traducción del conocimiento más como proceso que como concepto, se puede integrar perfectamente a la enseñanza online para alumnos de grado y posgrado en fisioterapia así como para la formación continua de los clínicos en áreas relacionadas con las ciencias aplicadas a la rehabilitación. Levac y cols, han publicado recientemente una muy buena guía de recomendación de las mejores prácticas para el desarrollo, implementación y evaluación de recursos de traducción de conocimiento en fisioterapia en formato online, basados en 4 recomendaciones que a su vez integran varios pasos (Figura 1), 1) desarrollar contenidos basados en la evidencia y centrados en el usuario; 2) adaptar el contenido al formato online; 3) evaluar el impacto; y 4) compartir resultados y difundir conocimientos (Levac, Glegg, Camden, Rivard, & Missiuna, 2015). El desarrollo de contenido basado en la evidencia y centrado en el usuario se compone de 6 pasos: 1. Evaluar las necesidades de la audiencia, 2. Resumir la evidencia para abordar las necesidades de la audiencia, 3. Usar una teoría, marco o modelo, 4. Seleccionar un formato apropiado de traducción del conocimiento, 5. Desarrollar objetivos de aprendizaje y 6. Incluir contenido multimedia. Adaptar el contenido a un formato online se compone de 4 pasos: 1. Asociarse con un desarrollador Web, 2. "Maquetar" el contenido y la estructura de navegación, 3. Considerar la sostenibilidad de la Web y 4. Crear un sitio web. Prueba piloto con la audiencia prevista. Evaluar el impacto se compone de 3 pasos: 1. Integrar la evaluación de los recursos, 2. Recopilar datos de uso y 3. Incorporar métodos para evaluar el aprendizaje a corto y largo plazo, la retención y el cambio de comportamiento. Compartir los resultados y difundir el conocimiento se compone de 3 pasos: 1. Escribir documentos de carácter científico para informar de sus resultados, 2. Compartir los resultados con los participantes y difundir la información a su público objetivo y 3. Mantener la "moneda" del conocimiento. Sugerimos que las recomendaciones y pasos descritos por Levac y cols, (Levac et al., 2015), podrían utilizarse como un marco de trabajo para elaborar y diseñar recursos de enseñanza y aprendizaje online en los diferentes niveles de formación en fisioterapia. Barreras y Posibles Soluciones para Adaptar la Enseñanza Online en Fisioterapia La formación online en fisioterapia es una modalidad poco explotada y con mucho potencial, algunos factores que pueden mejorar este tipo de aprendizaje son, un diseño pedagógico adaptado específicamente a la modalidad, el planteamiento de objetivos de aprendizaje concretos, brindar indicaciones de funcionamiento directas y específicas y proporcionar un acceso continuo a la comunicación y la colaboración (Hammarlund, Nilsson, & Gummesson, 2015). La literatura recoge algunas barreras percibidas por los usuarios que deben de tomarse en cuenta en esta modalidad docente como, dificultades que pueden aparecer con la conexión a Internet, material insuficientemente interactivo o preferencia personal por acceder a los materiales en papel (Mącznik et al., 2015), tecnología inadecuada para la formación, ansiedad informática y falta de habilidades en el manejo de recursos informáticos (Childs, Blenkinsopp, Hall, & Walton, 2005), en relación con este último punto, Wong y cols, proponen que al diseñar formación online se debe prestar atención a un equilibrio entre la atributos técnicos (fácil de usar técnicamente) y las necesidades prioritarias de los alumnos, además sugiere que se debe de proporcionar una interacción significativa para generar un aprendizaje efectivo (Wong et al., 2010). Otras posibles soluciones para facilitar la docencia online en ciencias de la salud recogidos en una revisión sistemática son, incluir la enseñanza mixta (online y presencial), utilizar programas o plataformas informáticas fáciles de utilizar e integrar el aprendizaje online de forma progresiva en los planes de estudios (Childs et al., 2005). Una barrera muy importante es la situación actual del profesorado que en la mayoría de los casos no han recibido una formación específica está para llevar a cabo una enseñanza online. Existe por lo tanto la necesidad de formar y preparar a los docentes para esta nueva etapa en la que el uso de las tecnologías para la formación online se está imponiendo. Aunque la evidencia científica sobre la efectividad de la enseñanza online en fisioterapia aún es insuficiente y se debe seguir fortaleciendo, los datos existentes deben ayudar a replantear un nuevo modelo de educación que mantenga la consecución de competencias profesionales más adecuadas y que no sea tan exclusivamente dependiente de la presencialidad, ni tan frágil ante las crisis sociosanitarias que puedan ocurrir en un futuro.
Imaginería Motora y Entrenamiento de Observación de Acciones en la Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo complejo caracterizado por síntomas tanto motores como no motores. Aunque no se conoce la cura, tradicionalmente el manejo de la enfermedad se ha basado en el tratamiento de los síntomas con terapias farmacológicas o procedimientos de neurocirugía (Tomlinson et al., 2012). Sin embargo, incluso con el uso de estos tratamientos, los pacientes siguen presentando un deterioro progresivo de su autonomía con mayores dificultades para realizar las actividades de la vida diaria debido a la progresión de la patología. Por ello, resulta evidente la necesidad de añadir a estas terapias o procedimientos un tratamiento de rehabilitación con el objetivo de maximizar las habilidades funcionales de los pacientes y minimizar las complicaciones secundarias que puedan surgir (Tomlinson et al., 2012). En base a esto, el papel de la fisioterapia como tratamiento de rehabilitación para el manejo de esta enfermedad se reduce a dos cosas: mejora de la calidad con la que los pacientes realizan sus movimientos y conseguir la independencia funcional de los mismos, realizando siempre una intervención individualizada según la etapa de progresión de la patología (Tomlinson et al., 2012). Actualmente, existen dos terapias novedosas que se están abriendo paso en el mundo de la neurorehabilitación, la imaginería motora y la observación de acciones. Diversos estudios han demostrado que con ambas terapias se activan áreas cerebrales muy similares a las activadas durante la ejecución del movimiento. Por tanto, el entrenamiento con imaginería motora y observación de acciones generará mejoras en la realización de los movimientos y en el aprendizaje motor (Mulder et al., 2007). Por un lado, la imaginería motora es un proceso cognitivo por el cual la persona imagina que está realizando un movimiento o acción sin llevarlo a cabo en la realidad. Aunque durante mucho tiempo la habilidad para imaginar movimientos de los pacientes con Parkinson ha sido un tema controvertido, hoy en día varios estudios han observado que esta capacidad permanece preservada en dicha patología, aunque puede ser más lenta comparando con personas sanas. Así mismo, se ha visto que la calidad de la imaginería puede verse mejorada si damos indicaciones externas a los pacientes durante el proceso. Las indicaciones visuales reducen significativamente la bradicinesia de los pacientes mientras realizan la imaginería y aumenta la vivacidad de lo que imaginan (Di Rienzo et al., 2014; Heremans et al., 2012). Por otro lado, la observación de acciones la definimos como un proceso por el que la persona observa un movimiento o acción realizado por otra persona, basándose en el sistema de las neuronas espejo. Dicha terapia parece ser más efectiva cuando la combinamos con la práctica física de las acciones observadas, puesto que genera una disminución del fenómeno de congelación de la marcha característico del Parkinson (Pelosin et al., 2010). Del mismo modo, la observación de acciones puede modular también la velocidad y la exactitud de las acciones que realizan estos pacientes (Tomlinson et al., 2012). Al igual que la imaginería motora, la observación de acciones es capaz de reducir la bradicinesia. Sin embargo, debido a que la imaginería motora requiere de un proceso de entrenamiento más complejo y difícil de verificar por el terapeuta, resulta más sencillo emplear la observación de acciones en la enfermedad de Parkinson (Tomlinson et al., 2012).
Parálisis Cerebral e Imaginería Motora ¿Dos Conceptos Compatibles?
La parálisis cerebral se define como un trastorno del movimiento y la postura debido a las alteraciones producidas en el cerebro del bebé durante su desarrollo. Distintas investigaciones han visto que los déficits motores que presentan las personas con parálisis cerebral no solo se relacionan con problemas para realizar un movimiento sino también para planificar o preparar dicho movimiento. Sin embargo, no todos tienen en cuenta esta última parte, puesto que la rehabilitación de estos pacientes ha estado centrada durante mucho tiempo en mejorar la forma en la que se realiza el movimiento, sin orientarse más específicamente en mejorar el proceso previo por el cual el paciente es capaz de preparar o planificar cómo va a llevar a cabo ese movimiento. Esto es lo que ha llevado a Bert Steenbergen entre otros, a investigar durante los últimos años sobre cómo utilizar la imaginería motora en pacientes con parálisis cerebral con el fin de ofrecer una nueva herramienta para la rehabilitación pediátrica. Este reconocido holandés profesor en el Behavioural Science Institute de la universidad de Radboud, es experto en control motor, parálisis cerebral y rehabilitación. “Los déficits motores que presentan las personas con parálisis cerebral no solo se relacionan con problemas para realizar un movimiento sino también para planificar o preparar dicho movimiento.” Esta planificación motora anticipatoria es la habilidad de ir más allá de la información que tenemos disponible de forma inmediata y tener en cuenta las demandas que requerirá la próxima tarea. Por ejemplo: si queremos coger una copa que está colocada boca abajo en una mesa y llenarla de agua, habría dos opciones en la forma de cogerla. Por un lado, podríamos agarrarla de forma que nuestra mano abrace la copa con el pulgar apuntando al techo. En este caso nos encontraríamos en una posición incómoda si después queremos darle la vuelta y llenarla. La otra opción consistiría en agarrar la copa de manera que nuestra mano la abrace, quedando el pulgar apuntando hacia la mesa para tener una posición final más cómoda al ir a llenar la copa. La mayoría de las veces, aunque la mano se encuentra en una postura incómoda en el momento de agarrar la copa, las personas suelen sacrificar la comodidad inicial de la mano con el fin de acabar la acción en una buena posición. Esto significa que planifican por adelantado y deciden cuál es la mejor opción. Todo este proceso se vuelve más complicado cuando realizamos una secuencia de tareas y la mayoría de las actividades de la vida diaria tienen este componente secuencial. Por tanto, se considera que la alteración de esta planificación motora es una de las razones por la cual las personas con parálisis cerebral ven limitada su actividad. Según han demostrado otros estudios científicos de Bert Steenbergen, debe tenerse en cuenta que los problemas en la planificación son más graves cuando está afectado el hemisferio izquierdo del cerebro (exteriormente el paciente tendría dañado el lado derecho del cuerpo) (Steenbergen B et. al., 2006). Esto se debe a que el proceso de planificación es llevado a cabo, principalmente, por dicho hemisferio. Por este motivo, el estudio de Luis Augusto Teixeira y colaboradores ha comprobado que la imaginería motora resulta beneficiosa en adolescentes con PC que tengan afectación del hemisferio derecho (exteriormente habría daños en el lado izquierdo del cuerpo) ya que no está tan afectada la planificación (Cabral-Sequeira et. al., 2016). Así mismo, numerosas investigaciones han demostrado que tanto la acción de imaginar movimientos (imaginería motora) como la de llevar a cabo movimientos, producen la activación de prácticamente las mismas superficies del cerebro. Además, han sido muchas las investigaciones que han visto cómo con la imaginería motora se facilita el aprendizaje motor. Por tanto, ayudaría trabajar con esta técnica en parálisis cerebral. ¿Podemos, entonces, incluir la imaginería motora en la rehabilitación de personas con parálisis cerebral? El descubrimiento de los déficits de las personas con parálisis cerebral, tanto en la planificación motora como en la capacidad para realizar imaginería motora, ha llevado a buscar la relación que puede haber entre ellos. Por un lado, estudios con imágenes del cerebro concluyen que la imaginería motora y la planificación del movimiento podrían depender de las mismas estructuras cerebrales. Por otro lado, estudios realizados en pacientes con ictus y en niños con trastornos de coordinación han mostrado mejoras en la preparación del movimiento tras usar la imaginería motora. Todo esto indica que entrenar la imaginería motora mejora esa planificación del movimiento. A día de hoy, solo podemos obtener estos beneficios al tratar la parálisis cerebral en pacientes jóvenes puesto que, en niños, la habilidad para realizar imaginería motora está comprometida y todavía no contamos con evidencia que explique cómo aplicar la técnica en estos casos. “En niños, la habilidad para realizar imaginería motora está comprometida.” Además, es fundamental tener en cuenta algunos aspectos individuales para poder realizar la imaginería motora en estos pacientes, tales como la edad, la capacidad de atención, la memoria de trabajo y la inteligencia. Todos estos aspectos deberán considerarse a la hora de programar el tiempo de trabajo de cada sesión y el contexto en el que se realizará. Por ejemplo: al trabajar con gente joven resulta más eficaz tener sesiones cortas para evitar que se pierda la atención y la concentración, así como utilizar juegos o actividades que despierten la motivación y aumenten la adherencia al tratamiento. Por ejemplo: en pacientes con menor capacidad de atención o memoria, será importante guiarles más durante el entrenamiento con imaginería, es decir, darles más instrucciones y de forma más repetitiva. Como conclusión, debemos destacar que, aunque todavía no se conoce la forma de incluir la imaginería motora en niños con parálisis cerebral, sí puede ser una herramienta útil para complementar la rehabilitación de los pacientes jóvenes que tengan esta patología con afectación del lado izquierdo del cuerpo. Los programas de tratamiento para la parálisis cerebral no deberían centrarse únicamente en la mejora del movimiento, sino también en la recuperación de la capacidad para planificar el movimiento que se va a realizar. Por ello, se considera necesaria la inclusión de la imaginería motora, en los casos en los que sea posible, para conseguir mejorar dicho déficit.
Aprendizaje Motor a través de la Imaginería
Aprendizaje Motor a través de la Imaginería El movimiento es una parte fundamental de nuestra vida, y estamos dotados de un sistema intrínseco muy desarrollado para llevarlo a cabo de forma habitual. Existen tres tipos de movimientos: (1)Los planificados, en los que la información sensorial que llega a nuestro sistema nervioso central es procesada elaborándose una respuesta en forma de ejecución de una acción. Son sistemas complejos donde participan desde estructuras cerebrales hasta nuestros músculos (Sharma et al., 2014). (2)Los automatizados, como la marcha o la acción de la respiración. (3) Los semi-automatizados, los cuales, mediante el aprendizaje, se pueden llegar a automatizar sin ser innatos, tales como conducir o tocar un instrumento musical. Mediante un proceso de aprendizaje, se pueden mejorar tanto la calidad como la economía de cualquiera de estos tres tipos de movimientos (Guillot et al., 2015). De esta forma, podemos conseguir que los movimientos planificados terminen siendo semi-automáticos, lo que permitiría efectuar otras acciones a la vez que los realizamos. Al desarrollar una acción, se producen diversos movimientos secuenciados, los cuales hemos ido aprendiendo a lo largo de nuestra vida, y que en la actualidad realizamos sin pararnos a pensar en ello. Muchas patologías provocan dolor y pérdidas del movimiento natural del cuerpo, de forma que recobrar la destreza en los movimientos es clave para la mejoría de los pacientes y su recuperación. En el campo de la Neurociencia y la Neurorehabilitación se han realizado numerosas investigaciones encaminadas a desarrollar nuevos métodos de aprendizaje de acciones que ayuden al paciente a mejorar sus movimientos. Uno de los principales científicos que han estudiado en profundidad acerca del aprendizaje y el movimiento es el Dr. Nikhil Sharma, neurólogo en el Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía, Queens Square en Londres e investigador clínico dirigido a la salud y al envejecimiento. Su programa de investigación tiene como objetivo el comprender mejor la plasticidad de sistema neuro-motor para dar respuesta a las enfermedades neurodegenerativas. Algunos de los grandes descubrimientos en este campo han sido las técnicas de imaginación y observación de acciones (imaginería motora). Actualmente, numerosos estudios científicos ponen de manifiesto que cuando imaginamos u observamos una acción, nuestro cerebro se activa y trabaja de forma similar a cuando lo realizamos realmente. Es por ello, que mediante estas técnicas podemos aprender y mejorar gestos y movimientos que previamente ejecutábamos de manera semi-automática y que debido a un proceso patológico hemos perdido la capacidad de realizar correctamente (Wriessnegger et al., 2014). En conclusión, parece que la imaginación y la observación de acciones añadidas a la ejecución real del movimiento tienen un gran impacto en el aprendizaje, siendo una herramienta con relevancia para la mejora de la habilidad en las acciones perdidas de muchos pacientes, y, por tanto, con un gran beneficio para su recuperación.
Neurorehabilitación y Trastornos del Movimiento
Biografía del Prof. Dr. Giacomo Rizzolatti
Biografía del Prof. Dr. Giacomo Rizzolatti En la actualidad Giacomo Rizzolatti es profesor de fisiología del departamento de neurociencia de la Universidad de Parma. Debido al impacto de sus hallazgos científicos ha recibido múltiples reconocimientos en todo el mundo, entre los que destaca el premio Príncipe de Asturias de Ciencia. Durante la década de los 90 mientras estudiaba en macacos los procesos cognitivos relacionados con el sistema motor descubrió un tipo de neuronas que se activaban al ejecutar una acción y al observar la misma acción realizada por otro individuo. A este tipo de neuronas se les denominó especulares o sistema de neuronas espejo. Inicialmente Rizzolatti demostró que las neuronas espejo estaban representadas en la corteza premotora y parietal inferior, posteriormente se describió que estas neuronas también podrían estar representadas en áreas sensoriales y del lenguaje. Diversos estudios han demostrado que las neuronas espejo presentan implicaciones en funciones motoras y no motoras como, el aprendizaje motor, la empatía, el reconocimiento de las emociones, el lenguaje y el comportamiento social. Desde los primeros hallazgos científicos del profesor Rizzolatti, hasta la evolución actual de investigación del sistema de las neuronas espejo, se han planteado diversas teorías sobre la influencia de las neuronas espejo en el aprendizaje y sobre todo en la rehabilitación. Técnicas actuales como la imaginería motora, la terapia de observación de acciones y la terapia de espejo son producto o se han justificado a partir de estas investigaciones.
Una parte fundamental de la vida es el movimiento y si nos paramos a pensar, a diario realizamos muchas acciones y gestos como levantarnos por la mañana, prepararnos el desayuno o practicar ese deporte que tanto nos gusta. Todo ello implica el movimiento de muchas articulaciones, músculos y tejidos del cuerpo. Sin embargo, muchos de estos movimientos ni siquiera los pensamos. De forma automática somos capaces de ir hablando por el móvil mientras caminamos, lanzar un triple jugando a baloncesto, o conducir mientras pensamos en las reuniones del día. Para realizar este artículo, nos hemos inspirado en las investigaciones de la profesora Selina Christin Wriessnegger perteneciente a la Universidad Tecnológica de Graz (Austria). Realiza sus investigaciones mediante estudios de neuroimagen y neurociencia aplicada a la neurorehabilitación en el Instituto de Ingeniería Neural y en el Laboratorio de Interfaces Cerebro-Ordenador de dicha Universidad. Al principio, las primeras veces que realizamos un movimiento, se requiere una mayor atención en el mismo, y ocurre de la misma manera con las acciones complejas, como cuando aprendemos a conducir, que debemos ir concentrados en todos los movimientos. A nivel cerebral, esta atención conlleva una activación en las áreas cerebrales dedicadas a la ejecución y planificación del movimiento, y esto explica por qué en primera instancia debemos mantener la concentración en todos los movimientos sin poder distraernos con otras tareas. “La imaginería motora se considera como una herramienta en la rehabilitación y perfeccionamiento del movimiento y el beneficio es mayor si se combina con la práctica real del movimiento” Sin embargo, poco a poco somos capaces de realizar todos estos movimientos con mayor precisión, de forma más rápida y sin pararnos a pensar en ello. Esto es posible debido a que nuestro sistema nervioso central tiene zonas dedicadas a aprender y semi-automatizar los movimientos, de forma que posteriormente somos capaces de realizarlos sin ningún esfuerzo. Este proceso es llamado aprendizaje motor y la base principal para que se produzca es la repetición, de forma que nuestro sistema nervioso aprende y realiza estos movimientos de forma automática. Imaginad que estáis viendo por televisión el partido de vuestro tenista favorito. Veis como prácticamente sin esfuerzo, golpea la pelota para sacar con mucha fuerza, velocidad y precisión. Pensad en ese movimiento, requiere coordinar el movimiento de la raqueta con la pelota, flexionar las rodillas, extenderlas de nuevo junto con el movimiento brazo para golpear la pelota en el momento exacto, además de otras muchas cosas. Es un movimiento muy complejo y el hecho de que pueda realizarlo sin esfuerzo se explica gracias a ese proceso de aprendizaje motor del que hemos hablado. Dicho tenista lleva muchos años practicando ese movimiento de forma que, ahora mismo es capaz de hacerlo sin esfuerzo aparente gracias a la participación y el aprendizaje del sistema nervioso. Por otro lado, imaginar una acción, conocido también como la imaginería motora, produce una participación y activación similar del sistema nervioso a la que ocurriría si se realizase ese movimiento. Esto se ha demostrado gracias a los estudios de neuroimagen, pero, además, se producen respuestas fisiológicas similares a las que se producen durante el ejercicio físico, comprobándose como en personas que realizaban imaginería motora, se registraban aumentos en la frecuencia cardiaca o en la sudoración de la piel similar a los producidos durante la práctica real del ejercicio físico. Estos hallazgos demuestran realmente el impacto que tiene la imaginación en nuestro organismo (Papadelis et al., 2007). “La imaginería motora es un proceso potencial en el aprendizaje motor” Actualmente la imaginería motora se considera como una herramienta en la rehabilitación y perfeccionamiento del movimiento y además, se ha demostrado como este beneficio es mayor si se combina con la práctica real del movimiento, por lo que se puede conseguir una mejora de las acciones motoras con entrenamientos que combinan la imaginación con la práctica del movimiento real. Desde el punto de vista de la neurorehabilitación estos hallazgos tienen una gran importancia. Numerosas patologías musculo-esqueléticas afectan a los movimientos de las extremidades, de forma que en la rehabilitación se incluye un proceso en la recuperación de los gestos y acciones motrices complejas de los pacientes. Imaginad que habéis sufrido una lesión en la muñeca donde incluso ha sido necesaria una cirugía para reparar ese tejido que se ha lesionado y tras la rehabilitación, poco a poco habéis ganado la movilidad que se pierde tras la lesión por la inmovilización asociada. Sin embargo, existen muchos movimientos complejos que todavía no sois capaces de realizar por su dificultad, como dibujar, escribir o coger determinados objetos. Esto es algo normal, ya que esas acciones complejas que lleváis tiempo sin hacer, han sido desaprendidas, por lo que debéis volver a aprender, repetir y automatizar de nuevo todos esos gestos para hacerlos como anteriormente a la lesión. En este momento, la imaginería motora es capaz de activar y reproducir en el sistema nervioso mecanismos similares que se dan durante la ejecución del mismo, por lo que podemos entrenar dichos gestos perdidos mediante la imaginación y de esta forma, re-aprender a realizarlos. De esta forma, se mejora y se agiliza la recuperación de numerosos pacientes. Como conclusión, la imaginería motora es una herramienta muy útil en la mejora de determinados gestos, ya que tiene un alto impacto sobre el aprendizaje motor y en la semi-automatización de los movimientos en nuestro sistema nervioso y actualmente es de gran ayuda en la rehabilitación musculo-esquelética de muchas lesiones.
Músicos con Dolor, ¿Cómo Podemos Ayudarles?
Músicos con Dolor, ¿Cómo Podemos Ayudarles? Los músicos permanecen largos periodos de tiempo tocando en la misma posición, incluso cuando su cuerpo no está preparado físicamente. Tocar un instrumento no es sólo una actividad musical, requiere además un gran gasto energético, al igual que muchas actividades deportivas. Sin embargo, el grupo de fisioterapeutas que se encargan de ayudar a los músicos es muy reducido en comparación con los fisioterapeutas que se dedican a los deportistas. Un estudio reciente muestra como el 79,7% de los músicos refieren dolor, localizado fundamentalmente en los hombros, cuello, espalda y brazo derecho. Asimismo, se encontró que los músicos de mayor edad presentan también una mayor intensidad de dolor y mayor expansión del dolor en diferentes regiones corporales. Además, encontraron que debido a esto, el número de horas de práctica musical se ve reducido significativamente. En el mapa de dolor de la imagen se puede observar cómo los clínicos e investigadores evalúan las zonas de expansión del dolor en el cuello y la cara como ocurre habitualmente en los músicos. La prevalencia de disfunciones músculo-esqueléticas en los músicos durante su vida es superior al 50%, y oscila entre el 62 y el 93% en los casos con dolor. Por esta razón es imprescindible crear programas de ejercicios terapéuticos para disminuir el dolor y mejorar el rendimiento de los músicos. Sin embargo, la escasa literatura en aspectos tan importantes como la fatiga y la fuerza hace que no se puedan establecer adecuadamente las dosis de entrenamiento para este colectivo. "Los instrumentos de viento y cuerda pueden provocar dolores musculares en el área de la cara y el cuello" En los escasos estudios que hay, se ha podido observar que tanto los instrumentistas de viento como los de cuerda aplican un mayor o menor grado de fuerza sobre el instrumento en función del ritmo con el que tengan que mover los dedos y de la intensidad del sonido que necesitan emitir. En violinistas, los valores de fuerza fueron menores en fragmentos dinámicos. Sin embargo, los clarinetistas con dolor aplicaban niveles más altos de fuerza al tocar el instrumento que los que no tenían dolor. Otro de los hallazgos interesantes en los instrumentistas de viento, es que tienden a sobrecargar los músculos masticatorios y faciales por el sobreesfuerzo que exige el propio instrumento. Y del mismo modo ocurre con los instrumentos que suponen una postura asimétrica para el músico, como el violín o la viola, en los cuales se necesita de la acción conjunta de los músculos del cuello para fijar el instrumento entre el borde inferior de la mandíbula y el hombro izquierdo. Finalmente, otros autores como Steinmetz y colaboradores, observaron que los violinistas con dolor de cuello mostraban mayor actividad en la musculatura superficial, como el esternocleidomastoideo, que a su vez se asocia con un peor funcionamiento de la estabilidad cráneo-cervical. "La fisioterapia puede mejorar la calidad de vida de los músicos" En cuanto a posibles tratamientos terapéuticos para músicos, se planteó un reciente estudio, realizado en una orquesta australiana, llamado “Sound Practice”. En el que se utilizaron estrategias de educación para la salud en los músicos, abarcando los posibles problemas de salud durante su práctica musical. Los resultados fueron muy positivos, sin embargo actualmente aún existe un déficit de educación en el dolor y ergonomía en esta población. Los fisioterapeutas tienen la responsabilidad de ayudar en estos problemas a la población de músicos, y los músicos deberían llegar a conocer la ayuda que se les podría proporcionar para mejorar su calidad de vida.
La Terapia Manual Provoca Cambios Neuroplásticos
La Terapia Manual Provoca Cambios Neuroplásticos La Terapia Manual es una técnica comúnmente utilizada para lograr disminuir la percepción dolorosa. El actual ensayo clínico aleatorizado de Mark D. Bishop, profesor en la Universidad Estadounidense de Florida, y sus colaboradores demuestra que mediante técnicas de neuroimagen, la Terapia Manual provoca cambios neuroplásticos en nuestro cerebro. Mediante la eliminación de conexiones entre áreas cerebrales implicadas en la experiencia dolorosa y creando nuevas conexiones que se relacionan con la aparición de analgesia. Es por tanto, que parece existir una comunicación bidireccional entre las estructuras corporales periféricas y el cerebro, en concreto con las redes neuronales relacionadas con el procesamiento del dolor. Esta actividad cerebral parece poder explicar el porqué de los efectos analgésicos de las técnicas de Terapia Manual.
Realidad Virtual en Procedimientos Quirúrgicos: Nuevos Entornos de Aplicación.
Realidad Virtual en Procedimientos Quirúrgicos: Nuevos Entornos de Aplicación. La ansiedad y el estrés han sido claramente identificados en pacientes que van a someterse a cualquier proceso quirúrgico. Los pacientes afirman sentir miedo ante posibles fallos durante las cirugías, a la anestesia o simplemente a lo desconocido de estos procedimientos, incluso cuando se trata de personas con poca predisposición a la ansiedad y al estrés. Esta situación no sólo afecta el estado mental de los pacientes, sino que puede producir además efectos adversos durante las intervenciones y en la recuperación post-operatoria. El estrés y la ansiedad están relacionados con el dolor que los pacientes sufren después de la cirugía. Debido a esta situación, las técnicas de relajación dirigidas a pacientes que van a someterse a procesos quirúrgicos se están convirtiendo en un elemento clave en el ámbito sanitario, con el objetivo de conseguir una mejora física y psicológica de estos pacientes. La mayoría de estas técnicas se centran en el uso de medicación o técnicas como la musicoterapia, pero actualmente no existe una solución definitiva para abordar este problema. Cada vez con más frecuencia se están utilizando técnicas de realidad virtual (RV) para reducir el estrés y la ansiedad en unidades de cuidados intensivos. Mientras el Dr. Mosso secciona y sutura, sus pacientes están inmersos en una recreación 3D del Machu Picchu u otros lugares del mundo, ajenos al proceso quirúrgico. La idea de usar la RV para reducir la angustia de los procedimientos médicos fue pionera en la Universidad de Seattle, Washington, donde el psicólogo Hunter Hoffman y su equipo desarrollaron un juego de RV llamado SnowWorld, para ayudar a los pacientes a soportar las curas de quemaduras graves. El equipo de Hoffman demostró que SnowWorld reduce el dolor de los pacientes durante las sesiones de tratamiento de heridas hasta en un 50%, además de reducir la actividad cerebral relacionada con el dolor. En relación a ello, BBC future ha publicado recientemente un artículo basado principalmente en un cirujano mejicano, el Dr. Jose Luis Mosso Váquez, que hace que sus pacientes usen un sistema de RV con el objetivo de distraerlos del procedimiento quirúrgico que se está llevando a cabo. La RV podría ser una solución barata y asequible para ser usada como complemento terapéutico en la reducción de ansiedad y estrés postquirúrgico. La idea surgió en 2004, cuando el Dr. Mosso compró un videojuego de Spider-Man para su hijo mayor y quedó tan sorprendido del poder de inmersión del juego que comenzó a utilizarlo durante endoscopias gastrointestinales, intervenciones bastante desagradables y angustiantes para los pacientes. El Dr. Mosso les animó a jugar al juego de Spider-Man, anotando su nivel de dolor y ansiedad durante el procedimiento. Dos años después, presentó sus resultados en el Medicine Meets Virtual Reality conference en California, impresionando con sus resultados a Albert "Skip" Rizzo, uno de los principales expertos mundiales en la aplicación de la RV en ámbito terapéutico y director del departamento de aplicaciones clínicas de realidad virtual del Institute for Creative Technologies de la Universidad del Sur de California. Así consiguió un equipo de RV mucho más avanzado y comenzó a usar RV en una gama mucho más amplia de situaciones, publicando en 2013 un artículo sobre el uso de “Ciberterapia” para reducir la ansiedad en la recuperación de cirugías cardiacas en unidades de cuidados intensivos. Este estudio se realizó en 22 personas a las que se les presentaron 5 entornos virtuales durante 30 min tras la operación, registrándose su nivel de confort y varios parámetros vitales relevantes (frecuencia respiratoria, presión arterial, etc). El 95% de los pacientes reportaron menor nivel de molestias tras el uso del sistema de RV, y la frecuencia respiratoria y la presión arterial disminuyó en el 64% de los pacientes. Los autores concluyen que la RV mostró ser un procedimiento no invasivo e inocuo para mejorar parámetros relacionados con el estrés en unidades de cuidados intensivos. El uso de RV está siendo estudiado por equipos de todo el mundo para aliviar el dolor y la ansiedad tras procesos quirúrgicos, pero el Dr. Mosso sigue siendo hasta la actualidad el único investigador que ha publicado resultados sobre el uso de RV durante las cirugías. Ahora se plantea nuevas cuestiones: ¿Qué sucedería si la RV fuera algo más que una alternativa a la sedación durante intervenciones quirúrgicas? ¿Podría ayudar a llevar a cabo cirugías cuando la sedación no es posible, o en lugares donde no hay hospitales? Actualmente, está llevando a cabo cirugías menores en su pueblo natal, Tepeyac, donde el acceso a recursos sanitarios está muy limitado, obteniendo resultados muy positivos, por lo que espera que sus experiencias fomenten el uso de la RV para ayudar a los pacientes en otras comunidades con pocos recursos en todo el mundo.
Realidad Virtual ¿Una Alternativa en el Tratamiento del Dolor?
Realidad Virtual ¿Una Alternativa en el Tratamiento del Dolor? La Realidad Virtual (RV) se ha implantado en nuestra sociedad y cada día es más habitual poder ver esta tecnología en salas de cine, videoconsolas o dispositivos móviles, pero ¿Puede ser una herramienta para disminuir el dolor en neurorehabilitación? En la actualidad, hay multitud de equipos investigando las posibles aplicaciones de esta tecnología en el manejo del dolor, y para este artículo, vamos a basarnos en los hallazgos realizados por Christopher V. Maani y su grupo de investigación, que trabaja con RV en pacientes con dolor dentro del Instituto de investigación quirúrgica del ejército de EEUU. Uno de los estudios más relevantes realizados por estos investigadores se produjo en 2011, en él intervinieron 12 pacientes veteranos de guerra, hospitalizados tras sufrir graves quemaduras. Se utilizó la RV durante los procesos de curación de las heridas de estos pacientes, realizados por el equipo de enfermería del hospital, con el objetivo de valorar si la utilización de esta tecnología puede ser una herramienta en neurorehabilitación para conseguir hipoalgesia (disminución del estímulo doloroso). Para ello, se comparó el dolor que sienten estos pacientes cuando se utiliza el tratamiento habitual y cuando utilizan la RV.) “Al utilizar un dispositivo de Realidad Virtual para realizar una tarea, la atención se centra en este nuevo objetivo, reduciendo la experiencia dolorosa” Para la realización de este estudio se desarrolló un software de inmersión virtual denominado SnowWorld, que recreaba de forma realista el entorno de un paisaje, concretamente un paisaje natural helado. Además, permitía mediante unas gafas de RV y un dispositivo controlado por la extremidad superior de los pacientes poder visualizar e interactuar con el entorno virtual. De esta forma, eran capaces de realizar acciones dentro de este entorno, como caminar o lanzar bolas de nieve. El propósito de utilizar la RV en estos pacientes se basa en los hallazgos realizados en el campo del dolor, ya que éste está fuertemente relacionado con la atención. Estudios previos realizados por este grupo de investigación muestran cómo al utilizar un dispositivo de RV para realizar una tarea, la atención se centra en este nuevo objetivo, reduciendo la experiencia dolorosa. Este proceso es denominado analgesia modulada por la distracción. A raíz de estos descubrimientos, se utilizaron técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética funcional para comprender como funciona el sistema nervioso ante una situación de dolor. Se demostró que en el cerebro esta experiencia se manifiesta mediante una activación de áreas corticales relacionadas con la entrada e integración de los estímulos dolorosos, pero también, de estructuras relacionadas con aspectos emocionales y afectivos. Posteriormente, estos estudios vieron cómo la utilización de la RV es capaz de reducir la actividad de estas áreas relacionadas con el dolor (Hoffman et al., 2006). El dolor es una experiencia multidimensional, de manera que factores cognitivos y emocionales tienen un importante papel en ella. El antecedente traumático de la lesión, la imposibilidad de realizar sus actividades de la vida cotidiana unido al largo proceso de inmovilización y hospitalización que sufren estos pacientes son cosas que parecen tener una relación con estos factores. Es por ello que en muchas ocasiones presentan situaciones de estrés, ansiedad o vigilancia al dolor ante la grave situación que experimentan, hecho que aumenta su vivencia de dolor. La RV parece tener capacidad de influir en estos aspectos, exponiendo a los pacientes a un contexto dónde pueden desviar su atención del dolor y a la situación de hospitalización en la que viven. Además, la sensación de poder realizar actividades y movimientos como caminar o relacionarse con el entorno parece tener un efecto en la reducción de las variables mencionadas anteriormente relacionadas con el dolor, como la ansiedad o el estrés. “Los hallazgos en este campo abren un nuevo camino en neurorehabilitación acerca de esta tecnología y su traslado de forma efectiva a la práctica clínica habitual” Los resultados de este estudio parecen confirmar estas hipótesis y son prometedores acerca de los beneficios de la RV. Los pacientes mostraron una reducción significativa del dolor y de la sensación desagradable durante el proceso de curas, además de una reducción del tiempo en el que prestaban atención al dolor. Estos hallazgos parecen abrir un nuevo camino en neurorehabilitación, ya que podrían conllevar un aumento en la calidad de vida de los pacientes hospitalizados. Además, se hipotetiza que puede ser posible utilizar la RV ya no sólo en estos pacientes, sino en un gran porcentaje de personas que sufren un proceso de inmovilización o rehabilitación tras una lesión, donde los factores cognitivo-emocionales parecen tener también una importancia clave, y, por lo tanto, podrían beneficiarse del uso de estas técnicas. En conclusión, el uso de la RV parece poder tener un efecto positivo en los factores cognitivo-emocionales que envuelven la experiencia del dolor. Los hallazgos en este campo abren un nuevo camino en neurorehabilitación acerca de esta tecnología y su traslado de forma efectiva a la práctica clínica habitual, para así reducir el dolor y aumentar la calidad de vida de un amplio número de pacientes.
Relación entre el Aprendizaje Motor Y la Fatiga Mental
¿QUÉ ES EL APRENDIZAJE MOTOR? Es un proceso continuo que consiste en integrar nuevos esquemas motores cerebrales. Al comienzo del aprendizaje exploramos y analizamos la situación y/o movimiento que queremos llevar a cabo. Debemos adquirir y definir bien nuestros objetivos mediante ensayo-error, y posteriormente, una vez se conseguido se podrá reforzar con repeticiones y recompensas. Es importante destacar que el aprendizaje motor se inicia con la información que aportan los sentidos (vista, olfato, tacto, oído) para poder procesar y recordar la información percibida. Un ejemplo de aprendizaje motor sería el montar en bicicleta. Lo primero que hacemos es observar a otras personas montando en bici para percibir información a través de la vista. Después intentaremos subirnos a la bici y pedalear manteniendo el equilibrio, para ello utilizaremos la información de nuestro sistema de orientación espacial. Y además, estaremos prestando atención al entorno dónde estemos aprendiendo, lo que creará una experiencia que almacenaremos en nuestras memorias. Tendremos que ensayar y repetir hasta que consigamos montar sin caernos. ¿QUÉ ES LA FATIGA MENTAL? Se define como un estado psicobiológico causado por largos períodos que demanden una actividad cognitiva intensa y que provocan una sensación de cansancio y falta de energía. La fatiga mental se puede provocar pidiendo tareas cognitivas en las que se necesite de mucha atención, mucha percepción debido a que haya muchos estímulos externos, o mucha información que necesite ser almacenada en la memoria. Por tanto, el aprendizaje motor y la fatiga mental presentan factores comunes que influyen en ambas de una forma u otra, como la percepción a través de los sentidos, la atención y observación, o la repetición que favorecerá el almacenamiento de la información en la memoria. INFLUENCIA DE LA FATIGA MENTAL EN EL EJERCICIO Y APRENDIZAJE MOTOR En sus estudios, Boksen MA, Lorist MM y Ten Caat M, entre otros, demostraron que actividades con altas demandas cognitivas, tanto en gente sana como en pacientes, dan lugar a alteraciones en las conexiones neuronales de nuestro cerebro. En 1891, Angelo Mosso, observó que los profesores de fisiología tras largas clases y exámenes orales presentaban disminuida la resistencia de sus músculos. Sin embargo, este caso es muy antiguo y se necesitan más estudios acerca del impacto que puede producir la fatiga mental en el rendimiento físico posterior. Actualmente, ya tenemos algunos estudios que han demostrado que la fatiga mental limita la tolerancia al ejercicio de la persona, puesto que la sensación de cansancio mental hace que se perciba el esfuerzo magnificado, y además no se activan correctamente los mecanismos que permiten resistir el esfuerzo del ejercicio. Hoy día existe una fuerte evidencia que corrobora que el cerebro se encarga, entre otras muchas cosas, de regular el rendimiento físico pudiendo llegar a limitarlo a corto plazo en condiciones neutras de temperatura. Algunos ejemplos de todo esto son: militares que tras largos periodos de vigilancia deben realizar trabajos físicos, pacientes con síndromes de fatiga crónica inexplicables, o atletas de alta competición. Por tanto, una vez más encontramos la relación entre el esfuerzo cognitivo y el esfuerzo físico.
El 14 de Febrero del 2017, se publicaba en la revista Cell Reports el artículo: Rapid Automatic Motor Encoding of Competing Reach Options. En dicho estudio se mostraba cómo, ante dos opciones diferentes, las neuronas motoras de nuestros cerebros se preparan para ambas posibilidades antes incluso de haber decidido qué acción llevar a cabo. La fecha de publicación es curiosa. El día de los enamorados. Para los tímidos resultará esperanzador; si sale mal el acercamiento a un chico o chica podemos confiar en que nuestro cerebro ya tendrá preparado el acercamiento a otro/otra. "Nuestros cerebros están constantemente tomando decisiones relacionadas con el movimiento. ¿Cruzo ahora o espero al verde?" ¿Voy por el puerto o por la autovía? ¿Subo en ascensor o por las escaleras? ¿Le robo una patata a mi hermano o un profiterol a mi hermana? En esta publicación lo que se evidencia es que el cerebro siempre tiene preparado lo que conocemos como el plan B. Jason Gallivan, neurocientífico en la Universidad de Queen´s en Ontario (Canadá) y uno de los autores del estudio, explicaba que nuestro cerebro está continuamente convirtiendo objetivos visuales en acciones a realizar sobre dichos objetivos, es decir, que nuestro sistema motor está siempre trabajando en segundo plano generando acciones potenciales. De esa forma, cuando se produce la elección final, el cerebro puede activar la secuencia de movimiento, de una forma muy rápida, al tener ya varias posibilidades planificadas, minimizando el tiempo de reacción. Se ha debatido mucho sobre qué se producía antes, la decisión de sobre qué objetivo actuar o el plan del movimiento. Se tiende a pensar que el movimiento depende del objetivo que tengas. Si sobre una mesa tengo una mandarina y un vaso de agua y aún no he decidido qué tomarme, mi mano no tiene movimiento aún y la planificación de ese movimiento final dependerá de mi elección. Es decir, tendemos a pensar que funcionamos como un GPS, cuando seleccionas un destino, se calcula la ruta. Si se produce un cambio de objetivo, el GPS recalcula y tarda un tiempo en presentar el nuevo plan. Es cierto que estudios previos mostraban activaciones para objetivos potenciales múltiples en las regiones sensoriomotoras del cerebro, si bien, dichas mediciones podían deberse a la localización visual del objetivo o al plan motor para actuar sobre ellos. Al producirse las decisiones motoras de forma muy rápida, resultaba muy difícil separar ambos procesos. Según argumenta el propio Dr. Gallivan, aunque existe un creciente acercamiento entre neurocientíficos y psicólogos sobre cómo se planifican los procesos involucrados en el movimiento y en la toma de decisiones, faltaba evidencia convincente que sustentara las interpretaciones de los datos neuropsicológicos. En este estudio se demuestra que no somos un GPS. Ante esas dos opciones u objetivos visuales, mandarina o vaso de agua, nuestro cerebro ya tiene los dos planes de movimiento preparados, de tal forma que se puede comenzar rápidamente un movimiento concreto una vez que uno de los objetivos sea seleccionado. "Estos resultados dan consistencia a la idea de que nuestro cerebro percibe el mundo como una serie de acciones posibles incluso aunque no se llegue a interactuar con ningún objeto" Una posible aplicación directa de estos resultados la encontramos en la inteligencia artificial. Si somos capaces de enseñar a esos robots “inteligentes” o “cerebros” artificiales a tener varias soluciones “en mente”, preparadas, e incluso a que esas soluciones influyan en el desarrollo de sus procesos, tendrán una habilidad de improvisación más parecida a la humana. Y es que el ser humano tiene una inteligencia generalista y extremadamente versátil. Los sistemas de inteligencia artificial actuales más extendidos, saben hacer muy bien una sola cosa, como por ejemplo, jugar al ajedrez. Existe otra vertiente de dichos sistemas, que intenta desarrollar inteligencias artificiales con la capacidad de saber de muchas cosas, pero para ello es necesario entender los procesos de toma de decisiones, de atención, y un largo etcétera que convierten a nuestro cerebro en la increíble y única máquina que es. Yo, tras la lectura del artículo, no puedo dejar de imaginar a mi cerebro con pelo cano y sonriendo, mientras emula a Hannibal del equipo A y dice “Me encanta que los planes salgan bien”. Conclusión: El entender cómo el cerebro representa y decide entre opciones competitivas del entorno, es una cuestión fundamental en la neurociencia del control motor y la toma de decisiones. Por eso, saber que nuestro cerebro tiene acceso inmediato a planes de reserva ofrece numerosos beneficios y supone un aspecto interesante en el estudio de los procesos que configuran la toma de decisiones endógenas, es decir, las decisiones internas.
El Fenómeno de Congelación de la Marcha en Parkinson
El Fenómeno de Congelación de la Marcha en Parkinson El fenómeno de congelación de la marcha es un trastorno episódico que aparece en más del 50% de los pacientes con Parkinson en etapas avanzadas. Es el síntoma más debilitante, genera incapacidad para mantener pasos continuados efectivos durante la marcha, lo que provoca que mientras caminan tengan momentos de parada donde no son capaces de dar el siguiente paso hasta pasado un tiempo. Este fenómeno parece estar relacionado con alteraciones en la ejecución del movimiento, puesto que tardan más en procesar la información y por lo tanto en dar la orden para realizar el siguiente paso. Así mismo, se asocia con alteraciones en las funciones cognitivas como la atención, cosa que se vuelve más llamativa cuando encuentran estímulos ambientales que les distraen, como los pasillos estrechos.
Caminar Después de una Lesión Medular. ¿Ciencia o Milagro?
Caminar Después de una Lesión Medular. ¿Ciencia o Milagro? Como sabemos, la ciencia avanza a pasos agigantados en ciertos sectores, esta vez ha tocado a las ciencias de la salud, concretamente al área de la neurorrehabilitación en la lesión medular. Y es que hasta hace pocos meses la esperanza de que una persona con una lesión medular completa pudiera volver a sentir estímulos sensitivos o a realizar contracciones de forma voluntaria por debajo del nivel de la lesión era imposible. A raíz de una investigación publicada por Ana Donati en Scientific Reports (de Nature), una de las mejores revistas científicas a nivel mundial, estas esperanzas han cambiado. Esta investigación ha sido llevada a cabo por varios grupos de Brasil y Estados Unidos dirigidos por el Dr. Miguel Nicolelis, pionero en el estudio y codificación de interfaces humano-ordenador, término acuñado en inglés Brain Machine Interface (BMI). A modo de resumen, este sistema que utiliza unos electrodos situados en la cabeza de forma externa mediante un gorro, capta las señales eléctricas de la corteza cerebral para después enviarlas a un ordenador e interpretarlas, los datos obtenidos se pueden utilizar, por ejemplo, para mover un exoesqueleto. “Añadir estímulos táctiles aparte del estímulo motor al protocolo de rehabilitación puede proporcionar más información a la médula espinal y favorecer los fenómenos de neuroplasticidad” El estudio publicado está basado en una interfaz BMI, pero aportaron algo que el resto de estudios no aportan y es la estimulación táctil durante el protocolo de tratamiento de estos pacientes. El ensayo clínico se llevó a cabo en 8 pacientes, 7 de ellos con una lesión medular completa según los criterios de la Asociación Americana de Lesionados Medulares (en inglés ASIA) y uno parcial, con más de 1 año padeciendo dolor derivado de la lesión. Este protocolo se basó en un tratamiento multidisciplinar en el que los pacientes estuvieron durante 12 meses haciendo de media 5 horas y media diarias de rehabilitación, resumen en la Figura A. La rehabilitación realizada combinó el entrenamiento intensivo de realidad virtual inmersiva, la realimentación visual-táctil y caminar con dos exoesqueletos facilitados por una interfaz BMI y en uno de ellos incluyendo un sistema diseñado específicamente para la estimulación táctil. Resumen en la Figura B. Los resultados fueron sorprendentes ya que la mitad de las personas que participaron en el ensayo clínico a los 12 meses mostraron capacidad de sentir estímulos y contraer musculatura que antes no eran capaces de realizar por si solos, pasando de una clasificación de lesión medular completa a una parcial. Las mejoras fueron en musculatura que es relevante a la hora de realizar la marcha humana. ¿Por qué solo mejoraron la mitad? A raíz de un estudio llevado a cabo por Kakulas en el que descubrieron que aproximadamente el 60% de los pacientes diagnosticados clínicamente como lesión medular completa todavía tenían entre un 2 y un 27% del área de trasmisión (sustancia blanca) en la médula espinal preservado. Esto, apoyado por otro estudio que dice que este tipo de pacientes, aunque clínicamente se presenten como lesionado medular completo, en más del 80% de los casos los axones pueden tener funcionalidad. “Después de 12 meses de rehabilitación la mitad de los pacientes tenían contracción voluntaria” Lo que lleva a los autores a la hipótesis de que el añadir estímulos táctiles, aparte del estímulo motor, al protocolo de rehabilitación puede proporcionar más información a la médula espinal y se genere un fenómeno de neuroplasticidad con los axones que se presentan funcionales. También se debe tener en cuenta que este es un estudio realizado en personas con la lesión medular durante más de un año. ¿Qué pasaría si este protocolo se aplica a personas con la lesión medular reciente? Esta es otra vía a explorar y que además parece muy prometedora. La investigadora Donati, tras realizar este estudio plantea la necesidad de mejorar las aplicaciones de BMI añadiendo más estímulos para ayudar a los pacientes a recuperar la movilidad, a través del uso de la prótesis controlada por el cerebro. A primera vista, esta es una terapia potencialmente nueva de neurorrehabilitación, capaz de inducir recuperación parcial de funciones en el paciente con lesión medular.
¿Qué Puede Aportar la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción a Personas con ICTUS?
Para comenzar, el ictus es una enfermedad cerebrovascular que se produce cuando no llega la cantidad necesaria de sangre al cerebro y como consecuencia, las células nerviosas que hay en dicho órgano no reciben oxígeno. Las personas que han sufrido un ictus pueden tener déficits motores, sensitivos, sensoriales, cognitivos, dificultades en la comunicación, alteraciones emocionales. Todos estos déficits impactan en la vida del paciente. La hemiparesia (disminución de la fuerza que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo) es uno de los déficits motores más frecuentes y conlleva dificultades en la realización de actividades como pueden ser comer, vestirse, peinarse, escribir, etc. Estas dificultades hacen que la persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular disminuya el uso de su brazo afectado y como consecuencia, no lo integre en las actividades que realiza y aprenda a no utilizarlo, lo que se denomina “aprendizaje por desuso”. La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR) busca reintegrar el brazo afectado en el desempeño de las Actividades de la vida diaria y reducir el aprendizaje por desuso. Se define como una forma de terapia de rehabilitación que consta de tres componentes: Inmovilización del brazo no afectado con un guante o manopla durante el 90% de las horas en las que está despierta la persona; Entrenamiento intensivo del brazo afectado durante aproximadamente 6 horas al día durante 10 días; Estrategias de comportamiento para mejorar tanto el cumplimiento como la transferencia de las actividades practicadas en el entorno clínico al entorno familiar del paciente. Muchos estudios han demostrado que gracias a la TMIR las personas que han sufrido un ictus han obtenido mejoras en la función motora, la destreza manipulativa y la cantidad y calidad de uso de la extremidad afectada percibida por el paciente. A pesar de que un gran número de estudios ha demostrado la eficacia de la TMIR, la alta intensidad de sus protocolos compromete el cumplimiento del tratamiento y puede ser física y mentalmente agotadora. Además, su aplicación se restringe a pacientes sin alteraciones cognitivas graves y con hemiparesia leve, que solo representa aproximadamente el 15% de todos los casos de accidente cerebrovascular. Debido a estas limitaciones, varios estudios han probado variantes de esta terapia con protocolos de intensidad reducida, dando lugar a una Terapia de Movimiento Inducido por Restricción Modificada. Terapia de movimiento inducido por restricción modificada no incluye los tres componentes explicados anteriormente, solo el entrenamiento repetitivo con el brazo afecto combinado con la restricción de la mano no afectada mediante un guante o férula, y aplicado en dosis diferentes (menos horas de entrenamiento y de restricción pero mayor duración del tratamiento). Como conclusión, tanto el protocolo original como el modificado, la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, aportan múltiples beneficios a personas que han sufrido un ictus, entre ellos, la mejora de la función motora de la extremidad afectada y el desempeño de actividades de la vida diaria.
Terapia de movimiento inducido por restricción
Taub en 1968, demostró en primates el aprendizaje por desuso. El mono, tras sufrir una rizotomía dorsal (parálisis de una extremidad), cuya recuperación requiere semanas o meses, deja de utilizar esa extremidad de manera espontánea. ¿Cómo se produjo este aprendizaje por desuso en primates? Los intentos continuos de usar la extremidad afecta llevaban a consecuencias negativas como pérdida de equilibrio, caídas durante la deambulación o escalada, pérdida de objetivos comestibles y fracaso en cualquier intento de uso de la extremidad afectada. Estos intentos fallidos llevaron a suprimir todo movimiento con esa extremidad y así el mono aprendió a no usarla. Además, en el laboratorio se desenvolvía bastante bien con las otras tres extremidades que no estaban dañadas, por lo que se fortalecía el patrón de comportamiento de no hacer uso de la extremidad afectada. Después de un tiempo, cuando el shock espinal había pasado y la extremidad afectada recuperó su función, el mono había aprendido a no usar esa extremidad aunque pudiera hacerlo. Esto le llevó a realizar la investigación con humanos que habían sufrido un accidente cerebrovascular. Cuando las personas que han sufrido un ictus intentan mover la o las partes del cuerpo que han sido afectadas, pueden experimentar fallos y crear frustración. El individuo aprende estrategias para compensar ese movimiento fallido, usando las extremidades menos afectadas, el tronco, o ambas cosas. Las estrategias compensatorias se convierten en hábitos y el individuo no hace el intento de mover la extremidad afectada. De esta forma, la persona ha aprendido a no usar ese miembro afectado. Estudios previos han confirmado este concepto siendo la base para la "terapia de movimiento inducida por restricción”.
Terapia de movimiento inducida por restricción
Mejorar una Habilidad Deportiva Imaginando, ¿Verdad o Mito?
Las instrucciones que se dan durante la técnica de la imaginería motora tienen un papel muy destacado. Se debe incentivar a los participantes a usar diferentes modalidades sensoriales dependiendo de la habilidad que quiera trabajarse, ya sea el caso de la imaginería visual externa (perspectiva en tercera persona, el sujeto se observa a sí mismo realizando el movimiento a distáncia) e imaginería interna kinestésica (perspectiva en primera persona, en la que el sujeto trata de sentir el movimiento sin realizarlo realmente). De la misma manera, cobra una gran importancia la habilidad de imaginar de cada sujeto, de la cual depende la efectividad de la técnica. Una buena capacidad de imaginar permite mejorar en tareas complejas, adquirir movimientos simples en menos tiempo, o reproducir de manera más precisa ciertos patrones de movimiento. Por otro lado, cabe resaltar el efecto del contexto en el que tiene lugar el proceso de la imaginería motora, puesto que también influye en la efectividad de la técnica cuando hablamos de aprendizaje motor. Se ha comprobado que un contexto lo más similar posible a aquel en el que se suele realizar la tarea normalmente, así como proporcionar sensaciones táctiles, propioceptivas y auditivas, ayudan a los atletas a visualizar de una manera más acertada la acción, que si el ambiente o el contexto fuera cualquier otro. “Para deportes que requieren más precisión y dependen en gran medida de información perceptual, como es el tenis, es relevante beneficiarse de los efectos de la imaginería motora interna" Analizando el efecto que tiene la práctica de la imaginería motora en el rendimiento de tenistas profesionales, así como la influencia de su capacidad para imaginar, se concluyó lo siguiente: La combinación de la práctica física y la imaginería motora mejoran la precisión de la devolución del servicio, conocida como resto, en tenistas profesionales, de manera significativa. La imaginería motora visual interna, en este caso, tiene un efecto positivo en la adquisición y realización de las tareas que dependen mayoritariamente de la percepción, con el objetivo de ejecutar de una manera correcta y precisa. En dichas tareas, parece ser que el ensayo mental de las acciones permite a los participantes anticiparse mejor a los cambios contextuales o ambientales, así como prever su propia acción o movimiento en situaciones específicas. La capacidad o habilidad para imaginar influye notoriamente en la imaginería motora en lo que se refiere al rendimiento del movimiento del resto. Las diferencias individuales de la capacidad de imaginar pueden influir en la facilidad con la que patrones simples de movimiento pueden aprenderse. De la misma manera, aquellos sujetos con más habilidad para imaginar, generan una representación mental de la acción de manera más fácil que aquellos con peor capacidad. La habilidad para imaginar influye en el impacto de la imaginería motora en lo que se refiere a la mejora del rendimiento del movimiento del resto. Los tenistas más expertos ponen más atención a la amplitud del movimiento que a la dirección, sobre todo cuando se trata de un servicio rápido. El efecto beneficioso de la imaginería motora podría producirse bien por su papel motivacional como por los procesos cognitivos que complementan a aquellos inducidos por la práctica física. La imaginería motora resulta de interés si genera imágenes que proporcionen información complementaria a aquella recibida durante la práctica física de la tarea en cuestión (Hardy, 1997). En este caso, a los participantes se les pedía que centraran su atención tanto en la trayectoria de la pelota como en el objetivo, sin embargo, esto sólo debería ser efectivo en tenistas profesionales, ya que tienen automatizado el movimiento del resto. Por otro lado, el focalizar la atención en los movimientos realizados con la raqueta sería más relevante en el caso de los principiantes. Como conclusión, gracias a estudios como éste, se resaltan los efectos favorables de la imaginería motora interna en lo que concierne a la mejora de una acción motora que necesita de una gran precisión de movimiento. La imaginería kinestésica parece ser una herramienta muy interesante a utilizar en el ámbito deportivo, en el que el nivel de exigencia en relación a la ejecución de taeras complejas de manera lo más perfecta posible es muy alto. La capacidad de imaginar es un punto a tener en cuenta para indiviualizar correctamente el aprendizaje motora.
Imaginar o Ejecutar ¿Qué Nos Activa Más?
Debido a que resulta más fácil monitorizar la actividad cerebral durante la observación de acciones e imaginería motora que durante la propia ejecución del movimiento en el ámbito del deporte, estas dos técnicas han sido utilizadas para investigar cómo los mecanismos neurales difieren durante la actuación en principiantes y en expertos, evaluando las habilidades deportivas y los movimientos corporales complejos. Sin embargo, la actividad cerebral durante la observación de acciones y la imaginería motora, está influenciada por cuán compleja sea la tarea. Se ha comprobado que el aprendizaje observacional mejora la ejecución motora. El efecto de observar acciones es complejo y se ha de tener cuidado con cuáles se seleccionan para utilizar en el aprendizaje por observación. A las áreas cerebrales activadas durante este proceso se las conoce conjuntamente con el nombre de “Action Observation Network, AON” (red de observación de acciones). En estas regiones se han identificado sistemas de neuronas espejo (Rizzolatti et al., 2004), y también se ha visto que la actividad cerebral durante la observación de acciones está influenciada por las instrucciones recibidas o por el contexto. “Durante la imaginería motora, se activan unas áreas similares a las que se activan durante la ejecución de acciones, lo cual sugiere que la actividad neuronal es similar en ambos procesos" Se sabe que el entrenamiento mediante imaginería motora mejora las habilidades motoras, así como el favorecimiento de la fuerza muscular, pero sin hipertrofia. La combinación de la imaginería motora junto con la práctica física se ha visto que resulta, de manera general, más efectiva que únicamente la realización de la práctica física. Esta capacidad de imaginar puede ser valorada con diferentes métodos, los cuales incluyen cuestionarios, tareas mentales y respuestas autonómicas periféricas evaluadas en la piel. En aquellas personas con una capacidad mayor para imaginar, se vio un aumento de la excitabilidad corticoespinal, comparándose con aquellos con menor capacidad. Otros estudios han observado que la calidad de esta técnica puede mejorarse gracias a estímulos sensoriales tales como señales táctiles o visuales, como, por ejemplo, el tacto del objeto imaginado. Las áreas que se activan durante la imaginería motora son similares a las que lo hacen durante la ejecución real, lo cual indica que el procesamiento neural que se lleva a cabo simula el mismo que el que se da durante la realización del movimiento real. Aun así, existen ciertas diferencias entre ambos en algunas zonas, lo cual puede deberse, según algunos estudios, a los diferentes tipos de imaginería motora que hay como la cinestésica o la visual. Además, la instrucción que se le proporciona a los participantes ha de ser explícita y clara. En cuanto a la actividad cerebral durante la ejecución real del movimiento, se ha visto que en las regiones relacionadas con la actividad motora aumenta a medida que lo hace la demanda de la tarea, tanto en complejidad como en exactitud. “En observación de acciones e imaginería motora, la actividad cerebral es mayor en expertos o profesionales, que en aficionados, mientras que es al revés en la ejecución real de acciones ” Por otro lado, durante la observación de acciones complejas de movimientos corporales, la actividad cerebral difiere dependiendo del nivel de habilidad de los observadores. Además, el mecanismo neuronal relacionado con la detección de errores en movimientos complejos, es distinto antes y después de adquirir una habilidad motora compleja. Finalmente, en la imaginería motora, el efecto de la complejidad de las tareas en lo que se refiere a actividad cerebral es similar para la imaginería y para la ejecución motora; a medida que aumenta la complejidad de dichas tareas, también lo hacen las regiones relacionadas con éstas. Sin embargo, para la imaginería motora de un movimiento corporal complejo (imposible para cualquier principiante), la corteza visual primaria se activa más que para un movimiento simple. Esta actividad está relacionada con la creación de una imagen visual. Como conclusión, la actividad cerebral durante la observación de acciones y la imaginería motora cambia a medida que progresa el aprendizaje motor. Aumenta tanto en eficiencia neural como en expansión de la representación. Durante la parte rápida del aprendizaje motor de movimientos difíciles, la actividad cerebral en diferentes regiones disminuye tanto en ejecución real como en, observación de acciones e imaginería motora. Con un aprendizaje adicional, la actividad de las regiones relacionadas con la actividad motora aumenta, pudiendo estar asociado con una representación motora aumentada. Estas intensificaciones se dan con la ejecución real, la observación de acciones y la imaginería motora. Sin embargo, a través del aprendizaje de las habilidades motoras durante un largo periodo de tiempo, la actividad de las regiones relacionadas con lo motor disminuye ligeramente durante la ejecución real, mientras que parece que la actividad cerebral es mayor durante la observación de acciones y la imaginería motora.
La Ilusión de la Mano de Goma y su Aplicación a la Neurociencia Clínica
Los humanos tenemos la experiencia continua de ser los dueños de nuestro propio cuerpo. ¿Nunca te has preguntado sobre el por qué de esta sensación, el por qué cuando miramos nuestras manos, las reconocemos como nuestras?. Esto se conoce como percepción de propiedad corporal y se produce gracias al trabajo en conjunto de varias áreas del cerebro que se encargan de generar una representación virtual del cuerpo, una especie de mapa que en condiciones normales coincide con el cuerpo real. En 1998, Botvinick y Cohen, dos profesores del instituto de Neurociencia de Princeton, fueron los primeros en mostrar cómo el esquema corporal podía ser manipulado y lo hicieron mediante el experimento de la ilusión de la mano de goma. En este experimento, los pacientes se sentaron enfrente de una mesa, poniendo su mano real por debajo de ella, quedando escondida a la vista, mientras se colocó una mano de goma encima de la mesa. El investigador estimuló ambas manos al unísono con un cepillo. De esta forma, el paciente únicamente observa cómo se estimula la mano de goma, pero está notando la sensación de que le tocan, de esta forma se produce un ``engaño al cerebro´´, ya que recibe información que le resulta incongruente. “ El esquema corporal se actualiza, por ejemplo, a través del movimiento" Lo más interesante es que si la estimulación se realiza el tiempo necesario, al final con tan solo estimular la mano de goma, el paciente es capaz de notarlo. ¿Cómo es posible esto? Realmente la mano de goma no tiene nervios que perciban estímulos y los envíen al cerebro; físicamente parece imposible. La teoría que trata de dar respuesta a esta pregunta más aceptada hasta la fecha es la integración multisensorial. Es decir, recibimos diferentes estímulos sensoriales (visuales, táctiles, propioceptivos, etc.) y el cerebro los combina para poder darles un significado, es decir, los integra. Luego la percepción de propiedad corporal es un producto de la suma de la información de las articulaciones, músculos, tendones, piel, etc., sumado con la información visual y auditiva. Que mediante la ilusión se pueda inducir una sensación de propiedad corporal ¿tiene alguna aplicación clínica? “La ilusión de la mano de goma ocurrió hasta en el 80% de los participantes cuando la caricia sincrónica duró 15 segundos” En cuanto a la utilización de esta ilusión como terapia, aún no existe demasiada evidencia científica que la apoye y la que existe no ha sido bien protocolizada. Pero los principales campos de estudio son el dolor, en amputados (síndrome del dolor del miembro fantasma), en el síndrome regional complejo y otras patologías como el ictus. Otro campo interesante a desarrollar podría ser en los trastornos psicológicos, donde la percepción corporal es inexacta y no saludable, como podría ser el caso de la anorexia o bulimia. Y en cuanto a las neuroprótesis, un sentido de propiedad de la extremidad puede hacer que la prótesis sea más fácil de utilizar y, unido a la sensación de propiedad podría quizá reducir la insatisfacción corporal. Pero falta aún mucha investigación en esta línea. Podemos concluir con que: -El experimento de la mano de goma demostró que se podía manipular el esquema corporal. -La integración tiene un papel fundamental en la propiedad corporal -Nuevas líneas de investigación prueban la aplicabilidad de la mano de goma en diferentes patologías.
Comprendiendo el Papel del Sueño en la Neuroplasticidad
¿Por qué el cerebro necesita desconectarse todas las noches? Al no dormir nos tornamos cansados, irritables y nuestro cerebro funciona peor y tras el sueño nos sentimos refrescados y restaurados. Sin embargo, es mucho más dificil explicar qué es exactamente lo que se restaura durante el sueño. Al dormir, nos sumergimos en una desconexión del entorno y permanecemos inmóviles. Es decir, durante un tercio del día somos muy vulnerables, y que con el tiempo esta conducta no se haya sustituido por otra más productiva, puede sugerir que quizá tenga una función muy importante. Neurona y sinapsis Primero debemos entender cómo se comunican las neuronas. Lo hacen por medio de un pequeño espacio entre ellas, el espacio sináptico. Donde liberan una serie de sustancias (neurotransmisores) que permiten transmitir la señal a la siguiente neurona. Si una neurona transmite muchas veces una señal a otra, el espacio entre ambas es capaz de potenciarse, haciendo que la señal se transmita con más facilidad. Ésto ocurre gracias a la neuroplasticidad y hace posible el aprendizaje. Bien puede ocurrir lo contrario, disminuir la capacidad de transmitir la señal, por desuso. “ Dormir es el precio que el cerebro paga por la plasticidad" Vigilia y sueño Cuando estamos despiertos, aprendemos constantemente, entonces sabemos que muchos espacios sinápticos se están potenciando. Esto es algo que gasta mucha energía y cómo es limitada, el cuerpo necesita reducir el exceso de potenciación. Aquí es donde el sueño tiene su papel fundamental, según la teoría más aceptada hasta la fecha: la hipótesis de la homeostasis sináptica. Homeostasis significa equilibrio, por lo que esta hipótesis propone que la principal función del sueño es restaurar el equilibrio de los espacios sinápticos, es decir, disminuir la potenciación que ocurre durante el día. Pero claro, reducir la potenciación es como olvidar lo aprendido, parece no tener sentido. Sin embargo, la vuelta al equilibrio durante el sueño no ocurre en todas las neuronas por igual, sino que se produce de forma selectiva. Aquellas sinapsis que se fortalecen más durante el día, se protegerán y se debilitarán menos, y las sinapsis que se han fortalecido menos, se debilitarán mucho más. “La selección específica durante el sueño para debilitar las sinapsis garantiza la supervivencia de los circuitos "más aptos"” Éstas características puede explicar los beneficios del sueño en la memoria: Adquisición de la memoria. Uno de los principales efectos del sueño es incrementar la capacidad de adquirir nuevos recuerdos. Con la vuelta al equilibrio producida por el descanso, tenemos más energía disponible para aprender más al día siguiente. Consolidación. Las neuronas y sinapsis que contienen nuevos recuerdos se debilitan menos que las que tienen recuerdos poco importantes Extracción de las ideas. Las neuronas que contienen recuerdos más perdurables y complejos, como reconocer las caras, sufren reactivaciones puntuales durante el sueño, para prevenir su debilitación. Integración. Cuando un recuerdo nuevo encaja con los esquemas que ya teníamos aprendidos, también se protegerán activándose durante el sueño. Olvido. Los recuerdos de detalles sin importancia se debilitan, para dejar espacio libre, como si de un ordenador se tratara. Luego, podemos concluir que: El aprendizaje se produce por una potenciación de las sinapsis, donde el sueño parece tener un papel vital en su regulación, disminuyendo la potenciación. Ésta disminución de la potenciación sucede de forma específica y selectiva. Los beneficios que aporta el sueño en los diferentes campos de la memoria son: la adquisición, la consolidación, la extracción de ideas, la integración y el olvido.
El Cerebro También Cambia ¿Lo Sabías? Vamos a hablar sobre el concepto de la neuroplasticidad, para qué nos sirve y porque puede ponerse en nuestra contra. La neuroplasticidad, es la capacidad que tiene el sistema nervioso para estructurar y reestructurar redes neuronales a partir de nuestras experiencias y nuestro aprendizaje. Cuando estamos generando un nuevo aprendizaje, se forman nuevas conexiones en nuestro sistema nervioso a partir de neuronas. Estas conexiones, son llamadas sinapsis, y permiten que se transmita la información entre neuronas, de forma que las señales que se transmitan sean más eficientes. Cada vez que llevamos a cabo la práctica de una acción o el aprendizaje de algo, estas conexiones se forman o si ya están hechas se refuerzan. Antes existía la creencia de que el sistema nervioso era una estructura estática, que no cambiaba una vez ya había terminado el proceso de crecimiento, pero a día de hoy, y gracias a los estudios de neuroimagen podemos afirmar con seguridad que el sistema nervioso se sigue desarrollando durante décadas. Sin embargo, no todos los procesos neuroplásticos son positivos, podríamos subclasificar la neuroplasticidad en dos grandes grupos, la neuroplasticidad estructural positiva, o adaptativa, y la neuroplasticidad negativa o desadaptativa. “ El cerebro debe ser interpretado como un conjunto de complejas redes de interacción que se encuentran en un estado de equilibrio dinámico con el medio ambiente cerebral” Para contextualizarlo mejor con un ejemplo, cuando sucede una lesión a nivel del sistema nervioso central, gracias a la neuroplasticidad adaptativa, el sistema nervioso es capaz de adaptarse a las nuevas condiciones y restablecer esa alteración secundaria a la lesión, mediante nuevas conexiones y su capacidad de regeneración. Parece importante puntualizar que un proceso neuropláscico adaptativo no siempre genera nuevas conexiones. En circunstancias tales como cuando se está dejando una adicción, en dicho proceso se pierden determinadas conexiones previamente formadas durante esa adicción, lo cual no implica que la pérdida de estas sea siempre un proceso desadaptativo. Una respuesta neuroplástica desadaptativa puede cursar con un proceso similar, pero las nuevas conexiones que se producen a nivel del sistema nervioso central, tienen consecuencias directamente negativas sobre nosotros, como podría ser adoptar hábitos tóxicos. Puede generarse también como consecuencia de una lesión medular, trastornos del crecimiento, trastornos neurodegenerativos, etc.. Según los estudios parece que puede cursar con repercusiones negativas como dolor, y alteraciones de otras estructuras del sistema nervioso autónomo. -Como conclusión, el sistema nervioso es una estructura sujeta a un continuo cambio que parece que nunca deja de desarrollarse, y el progreso de los estudios de neurociencia sobre la neuroplasticidad, nos abrirá una nueva perspectiva no solo en el paradigma de la rehabilitación, sino también en el de la educación.
Consejos de Neurociencias para Favorecer el Aprendizaje Motor en el Cerebro Dañado
La investigación en neurociencias ha logrado avances significativos en la comprensión de la plasticidad neuronal dependiente de la experiencia, pero estamos lejos aún de comprender los circuitos cerebrales al nivel necesario para restaurar de la forma adecuada una función perdida creando conexiones neuronales. Pero afortunadamente, hay otra forma de crear conexiones neuronales funcionalmente apropiadas. Podemos aprovechar la forma en que el cerebro normalmente hace esto, es decir, a través del aprendizaje. Estos hallazgos comienzan a integrarse con la investigación sobre los efectos degenerativos y regenerativos del daño cerebral. De esta manera se integra y combina la investigación básica y clínica para intentar favorecer el aprendizaje de una forma más eficiente, en los casos donde hay daño cerebral. Los 10 principios de la plasticidad cerebral dependiente de la experiencia, con interés desde la neuro-rehabilitación, se resumen en los siguientes apartados: 1.Úsalo o lo perderás: La imposibilidad de conducir funciones cerebrales de una región específica puede conducir a que las neuronas de dicha zona sufran una degradación funcional. 2. Úsalo y mejóralo: Mediante el mismo principio que en el apartado anterior, el entrenamiento que impulsa una función cerebral de una región específica puede conducir a una mejora de las neuronas de esa zona, mejorando la función. 3. La especificidad en el entrenamiento importa: La naturaleza de la experiencia de entrenamiento dicta la naturaleza de la plasticidad, es decir, los cambios que produce el entrenamiento en el cerebro se producen de una forma muy específica según el entrenamiento que realicemos. “ La plasticidad neuronal es la base para aprender en el cerebro sano y para volver a aprender en el cerebro dañado" 4. La repetición importa: Un componente importante para la inducción de plasticidad es la repetición. Como al recorrer un camino en un bosque numerosas veces, al final queda una senda. 5. La intensidad importa: Otro componente para la inducción de plasticidad es la intensidad de entrenamiento. 6. El momento importa: Diferentes formas de plasticidad ocurren en diferentes momentos durante el entrenamiento. 7. La motivación y la atención importa: La experiencia de entrenamiento debe ser lo suficientemente destacada como para inducir plasticidad, los estímulos deben ser relevantes para el paciente. “ El entrenamiento de rehabilitación es una herramienta para mejorar la reorganización cerebral y el resultado funcional” 8. La edad importa: La plasticidad inducida por el entrenamiento ocurre más fácilmente en los cerebros más jóvenes. 9. Transferencia: La plasticidad en respuesta a un entrenamiento puede mejorar la adquisición de comportamientos similares a ese entrenamiento, es decir, con un entrenamiento específico, puede mejorar el aprendizaje de movimientos parecidos . 10. Interferencia: Aquí encontramos lo contrario, donde la plasticidad en respuesta a una experiencia puede interferir con la adquisición de otros comportamientos. Esto ocurre cuando es diferente el entrenamiento y los otros movimientos. Aunque un gran cuerpo de evidencia apoya el entrenamiento y el aprendizaje como motores de la recuperación funcional en pacientes con patología, todavía hay muchos aspectos del entrenamiento poco conocidos que probablemente sean críticos para optimizar la rehabilitación.
¿Cómo Mejorar la Actividad Tras un ICTUS? Estimulación Eléctrica Funcional.
¿Cómo Mejorar la Actividad Tras un ICTUS? Estimulación Eléctrica Funcional. En un estudio de V. M. Parker y colaboradores, sobre la pérdida de la función del brazo después de haber sufrido un accidente cerebrovascular, demostraron que después de 3 meses solo el 20% recuperan la función normal y del 80% restante, una mitad tiene deficiencias graves y a otra mitad moderadas. Por ello, muchas técnicas de rehabilitación que se utilizan con personas que presentan una hemiparesia a consecuencia de un ictus, están enfocadas a mejorar la función motora del brazo afectado. Algunas de esas técnicas son la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, la Imaginería Motora, la observación de acciones, la estimulación eléctrica, entre otras. La estimulación eléctrica produce efectos variados en personas con algún daño neurológico. Estos efectos son: la mejora de la función motora, reducción de la espasticidad, aumento de la fuerza muscular, aumento de la amplitud del movimiento de la muñeca y reducción de la subluxación de hombro en pacientes con ACV. El mecanismo se basa en la aplicación de impulsos eléctricos sobre los musculos inervados de manera que se produce una despolarizacion del nervio y la consiguiente contracción muscular. Existen varias formas de estimulación eléctrica y una de ellas es la Estimulación Eléctrica Funcional (EEF). La electroestimulación funcional consiste en aplicar impulsos eléctricos al cuerpo para restablecer una función que se ha perdido o está deteriorada. La aplicación de la EEF más estudiada es en lesión medular con el objetivo de recuperar la función motora, especialmente las habilidades de agarrar, coger y soltar objetos. En los últimos años, han aumentado los estudios sobre los efectos de la técnica tras haber sufrido un ictus, en este caso, La EEF estimula los músculos del brazo afectado para contraerse mientras la persona realiza una actividad, de esa forma, facilita el desempeño de una tarea que no puede realizarse debido al daño que ha ocasionado por el Accidente Cerebrovascular. Los efectos encontrados en la reciente revisión sistemática de Owen A. Howlet, sugieren que la EEF debería de incluirse en la rehabilitación del ictus para mejorar tareas funcionales. Los impulsos eléctricos pueden aplicarse por medio de electrodos cutáneos de superficie, de electrodos percutáneos (que se insertan a través de la piel, en el vientre muscular cerca del punto motor) o de electrodos totalmente implantados, siendo los electrodos cutáneos los mas utilizados ya que no son invasivos y son fáciles de utilizar. Como conclusión, gracias a los avances tecnológicos y a estudios recientes, la estimulación eléctrica funcional es una técnica que, junto con otras, debe incluirse en los programas de rehabilitación del ictus para mejorar la función motora del brazo afectado y el desempeño de actividades.
¿Electrificando el Cerebro para Favorecer el Aprendizaje del Movimiento?
¿Electrificando el Cerebro para Favorecer el Aprendizaje del Movimiento? La estimulación eléctrica del cerebro es una técnica desarrollada en animales sobre la década de los 50-60. Fue, la investigadora del Departamento de Neurociencia, Fisiología y Farmacología de Londres, Lynn Janice Bindman en los 60, cuando descubrió que tras la estimulación eléctrica, se produjeron cambios eléctricos en las neuronas del cerebro de las ratas que podían durar horas. Esto despertó mucho interés, ya que parecía posible producir cambios duraderos en las neuronas, haciendo que fueran más sensibles a activarse, es decir, se volvían más excitables. La aplicación de técnicas de estimulación eléctrica con fines terapéuticos, en concreto de la tDCS (transcranial Direct Current Stimulation) se comenzó a investigar en el año 2000, gracias a los trabajos de los profesores de la Universidad de Göttingen, Alemania, los Drs. Michael Nitsche y Walter Paulus. La tDCS consiste en un método de estimulación no invasiva del cerebro, mediante la aplicación de una corriente eléctrica continua a través de dos electrodos que se colocan en la cabeza, resulta la técnica de este tipo más investigada hasta la fecha. Una de las aplicaciones de interés del tDCS es la facilitación del aprendizaje motor. Nuestro sistema nervioso tiene la capacidad de aprender nuevos movimientos, e incluso a controlar mejor los movimientos que ya había aprendido, lo que supone aumentar la precisión de un gesto. Cuando se aumenta la precisión, se disminuye la variabilidad de un movimiento. Por ejemplo, un triplista experto siempre realiza un gesto preciso, lanzando siempre de la misma manera, sin embargo, un jugador inexperto cada vez lanzará de una forma diferente. Luego, para que se produzca el aprendizaje, debe haber una práctica repetida de una tarea, cuya ejecución de movimientos será cada vez más eficiente. Dependiendo de la tarea, el aprendizaje de habilidades puede requerir días o meses de entrenamiento. “ El Aprendizaje motor es la capacidad de adaptarse a un cambio en el entorno y la capacidad de volverse más hábil en una tarea" Respecto a la aplicación del tDCS para el aprendizaje motor, la colocación de los electrodos es algo importante. El cerebro se divide en diferentes lóbulos y áreas, según su función. En los lóbulos laterales (parietales) se encuentra el área motora, que es el área que se encarga de procesar y enviar las órdenes a los músculos para que se produzca el movimiento. Ésta es el área de interés para colocar los electrodos y aplicar la corriente. Hay que tener en cuenta el ánodo (+) y el cátodo (-), puesto que como toda corriente continua, las cargas eléctricas van en una única dirección, establecido por convenio, del ánodo) al cátodo. Hay investigación que señala que durante la corriente continua, bajo el ánodo (+), se puede facilitar la activación de las neuronas, mejorando el aprendizaje y, por el contrario, bajo el cátodo (-), se disminuye la activación de las neuronas y no favorece el aprendizaje, sino que incluso lo puede llegar a dificultar. Teniendo estos principios en cuenta, un ejemplo de aplicación para favorecer el aprendizaje motor de la mano derecha sería colocar el ánodo (favorece la activación de las neuronas) en la área motora del lado contrario (ya que el lado izquierdo del cerebro controla la parte derecha del cuerpo) y el cátodo en el mismo lado de la mano. “Estudios han encontrado que la estimulación eléctrica del área motora favorece el aprendizaje del movimiento” Es importante tener claro que la tDCS no produce actividad neuronal per sé, sino que puede facilitar la actividad de las neuronas. Por lo que, para que facilite el aprendizaje de un movimiento, debe haber movimiento. Teniendo en cuenta que debe haber un entrenamiento del movimiento que se quiere aprender, hay dos maneras de aplicación del tDCS: durante el entrenamiento del movimiento (aplicación online) o antes de entrenar el movimiento (aplicación off-line). Hay evidencia sobre ambas aplicaciones, pero parece que la aplicación online favorece más el aprendizaje. También hay evidencia sobre los efectos del tDCS en las diferentes fases del aprendizaje, como en la fase temprana (memoria a corto plazo) y en la fase tardía (memoria a largo plazo) (Saucedo et al. 2013). Pero hay que reconocer las limitaciones de la tDCS; como que los mecanismos subyacentes a la mejora del aprendizaje no se han explorado completamente a día de hoy. Se necesita más experimentación con pruebas neurofisiológicas y de imagen para comprender mejor los mecanismos neuronales de la tDCS. A pesar de que la evidencia sobre los efectos del tDCS está actualmente en constante crecimiento, los mecanismos que subyacen a la mejora del aprendizaje del movimiento siguen siendo desconocidos. Sin embargo, el principal efecto del aprendizaje se explica a partir de la polarización que se produce en las regiones cerebrales sobre las que se colocan los electrodos, ya que el ánodo y el cátodo producen cambios en la excitabilidad de las neuronas, haciendo que se activen de forma más fácil o difícil, respectivamente. Se necesita más investigación para comprender mejor los mecanismos neuronales de la tDCS.
La Realidad Virtual como Herramienta Terapéutica en Niños con TDAH
La Realidad Virtual como Herramienta Terapéutica en Niños con TDAH El TDAH es una trastorno neurobiológico descrito como un patrón continuo de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que impide al niño realizar las actividades diarias. Los niños con TDAH también pueden experimentar dificultades para mantener la atención, la función ejecutiva (habilidad del cerebro para comenzar una actividad, organizarse y llevar a cabo tareas) y la memoria de trabajo (aquella que permite mantener la información temporalmente y manipularla durante un periodo corto de tiempo). Los niños con TDAH presentan multiples síntomas y todos ellos tienen un gran impacto en las áreas de funcionamiento del niño (académica, familiar y social). Algunos de esos síntomas son: dificultades para mantener la atención, para seguir instrucciones, parece no escuchar, comete errores por descuido, incapacidad para permanecer sentado mucho tiempo, hablar en exceso, le cuesta esperar su turno, interrumpe a los demás. En la última década, muchos autores han demostrado que las tecnologías de realidad virtual se utilizan cada vez más tanto en el área educativa como en el área de rehabilitación. La Realidad Virtual (RV), es una tecnología que simula un entorno imaginado o real, como un aula, una habitación o un parque. Al usar esta tecnología, los usuarios pueden interactuar y comportarse como lo harían en el mundo real. “Según la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), el TDAH afecta aproximadamente al 5% de los niños" Los sistemas de RV se caracterizan por la interacción y la inmersión. La interacción entre la persona y el sistema de RV se logra a través de muchos canales sensoriales (vista, oído, tacto y olfato). La inmersión es el grado en que la persona se siente envuelta dentro del sistema. Gracias a estas características la realidad virtual tiene tres ventajas fundamentales en la rehabilitación de niños con TDAH: Por un lado, la flexibilidad, la cual permite individualizar el tratamiento ya que el terapeuta puede controlar el programa para adaptarlo y graduarlo según las necesidades del niño. Por otro lado, la seguridad, ya que es una de las principales preocupaciones de los padres. Los niños con TDAH pueden no tener desarrolladas las habilidades cognitivas necesarias para entender situaciones peligrosas y detectarlas. La RV ofrece entornos realistas y seguros. Por último, la generalización del aprendizaje de un entorno (colegio) a otro (casa) muchas veces es un reto para los terapeutas. Gracias a la RV el niño puede realizar las actividades en un entorno simulado facilitando la transferencia al entorno real. En definitiva, los sistemas de realidad virtual proporcionan al terapeuta un equilibrio entre la flexibilidad y el control del programa de tratamiento. El realismo del entorno simulado ofrece al niño el aprendizaje de habilidades de manera segura y además permite que estas habilidades se transfieran a su vida cotidiana. La RV no sólo es útil en el tratamiento del niño con TDAH si no que tiene también la capacidad de realizar algunas pruebas neuropsicológicas de una manera más fiable, como es el caso de la prueba de rendimiento continuo ( “Continous Performance Test” o CPT por sus siglas en inglés), prueba muy utilizada tanto en la práctica clínica como en la investigación del TDAH que evalúa la atención sostenida y selectiva y la impulsividad. Numerosos estudios concluyen que la RV mejora la memoria, la función ejecutiva y los diferentes tipos de atención (atención focalizada), la atención sostenida, la atención selectiva, la atención alternante y la atención dividida) en niños con TDAH. Dependiendo del tipo de interacción entre el niño y el sistema existen distintos tipos de sistemas de RV. Sistemas de gestos, sistemas basados en el sistema táctil y sistemas enfocados en la retroalimentación. Por un lado, los sistemas con interacción basada en gestos son aquellos que han incorporado cámaras que capturan el movimiento o los gestos del niños de manera que el niño interacciona en tiempo real con los objetos virtuales. Por otro, los sistemas con interacción basada en el sistema táctil, que constan de dispositivos como ratones, joysticks o pantallas táctiles. Por último, los sistemas de interacción enfocada en la retroalimentación, que utilizan la RV como el medio para proporcionar un refuerzo. “La Realidad Virtual es una herramienta útil para la evaluación y tratamiento de niños con TDAH ” La RV se puede aplicar a niños con otras patologías muy frecuentes en poblaciones pediátricas como la parálisis cerebral o el autismo, donde la RV ayudará a mejorar déficits motores que afectan a las funciones de las extremidades superiores e inferiores y al control postural en el caso de la Parálisis Cerebral (PC) y dificultades en la socialización y comunicación en el caso del Trastorno del Espectro Autista (TEA). En definitiva, la RV permite que los niños puedan aprender y desarrollar habilidades específicas para ellos en un entorno seguro para después transferirlo a un entorno real y además estar en un proceso de continuo aprendizaje gracias a la posibilidad de adaptación y graduación del programa por parte del terapeuta.
La Intención de los Gestos Motores y las Neuronas Espejo
Entender las acciones que realizan otras personas es una función cognitiva fundamental en el ser humano tanto para la supervivencia como para la relación social. Desde el descubrimiento de las neuronas espejopor Giacomo Rizzolatti y su grupo de investigación en 1996, numerosos estudios dentro del campo de la neurociencia han tratado de dilucidar qué relevancia tiene nuestro sistema de neuronas espejo en las acciones motoras. Las neuronas espejo fueron descubiertas en macacos, tras observar la activación de este tipo de neuronas cuando el animal realizaba una acción motora, pero también cuando observaba realizar esa acción. Estas neuronas fueron descubiertas posteriormente en humanos, y son consideradas en la actualidad como el nexo entre las acciones que observamos y la representación motora cortical que realizamos de ellas. Es por ello que las neuronas espejo se consideran el fundamento del aprendizaje de acciones motoras o aprendizaje motor, y están ampliamente relacionadas con el aprendizaje por imitación. Sin embargo, uno de los aspectos más relevantes en torno al descubrimiento de las neuronas espejo es que la activación de estas no se produce únicamente tras la visualización de un gesto, sino que se activan cuando existe una compresión de dicho gesto. Las neuronas espejo del macaco se activaban cuando observaban a un investigador realizar un gesto para alcanzar comida, pero no lo hacían si este realizaba el gesto con un utensilio como un tenedor o realizaba el gesto sin la presencia del alimento (1). Uno de los hallazgos más relevantes en este aspecto fue descrito por Giovanni Buccino y colaboradores, que investigan acerca de las neuronas espejo y la neurociencia en el Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas en le Universidad de Catanzaro, Italia. "Las neuronas espejo se consideran el fundamento del aprendizaje de acciones motoras, y están ampliamente relacionadas con el aprendizaje por imitación ” Estos investigadores profundizaron acerca de la compresión de las acciones motoras en el sistema de neuronas espejo. Para ello, realizaron un estudio en el que participaron personas sanas que observaban diferentes acciones, y a través de imágenes de Resosnancia Magnetica Funcional, se observaban las diferentes áreas cerebrales involucradas en la compresión e interpretación de los gestos observados (2). Los participantes del estudio observaron el gesto de morder un alimento. Este gesto era realizado en primer lugar por un ser humano, en segundo lugar, por un perro y en tercer lugar por un mono. Lo que observaron en las imágenes cerebrales es que independientemente de que el gesto fuera realizado por el ser humano o por un animal, las áreas cerebrales que se activaban en los participantes eran similares. Estas áreas involucraban áreas visuales, pero, además, también se activaron la corteza parietal y la corteza motora. Estas áreas cerebrales no están relacionadas con el componente visual, sino con la representación motora de la acción, y, por tanto, con la activación del sistema neuronas espejo. “Nuestro sistema de neuronas espejo se activa ante las cosas que podemos hacer o que tenemos memorizadas en nuestros gestos motores, pero no en las que no podemos hacer ” Posteriormente, los participantes del estudio observaron otro gesto motor, en este caso una acción comunicativa, de forma que observaron a un ser humano hablando, a un perro ladrando y a un mono chillando. Lo más interesante de este estudio, es que en este caso sólo se activó el sistema de neuronas espejo en el caso de la observación del habla humana, mientras que, en el caso de la visualización del perro o el mono, únicamente se activaron áreas relacionadas con la visualización, pero no con el acto motor. Esto implica que nuestro sistema de neuronas espejo se activa ante las cosas que podemos hacer y tenemos memorizadas en nuestros gestos motores, pero no en las que no podemos hacer. En conclusión, el sistema de neuronas espejo tiene una gran relación con la compresión de acciones que vemos en los demás, así como en la intención y el contexto en el que se realizan los gestos motores, siendo por tanto un aspecto relevante en la neurorehabilitación de gestos motores en numerosos pacientes.
Capacidad de Generar Imágenes Mentales Motoras y su Relación con los Niveles de Actividad Física
El entrenamiento de imaginería motora, provoca una activación de las áreas del cerebro relacionadas con la planificación y ejecución del movimiento voluntario de manera muy similar que cuando la acción se realiza de manera real. La generación de imágenes mentales motoras es una habilidad cognitiva, la cual conlleva la representación de un gesto motor, de manera interna, en ausencia de la ejecución real del mismo. Para realizar este artículo, nos hemos basado en las investigaciones de la profesora Donatella Di Corrado, perteneciente al Departamento de las Ciencias del Deporte, en la Universidad de Kore, Enna (Italia). La Dra Di Corrado realiza sus investigaciones en el campo de la psicología, la filosofía y la neurociencia aplicada al movimiento y a la actividad. Existen escenarios en que no es posible el llevar a cabo incesantemente el movimiento voluntario activo, por ejemplo, tras el subyugamiento a una cirugía o durante una inmovilización tras una fractura. Cuando dejamos de realizar movimientos durante un largo tiempo, nuestro rango de movilidad disminuye significativamente y proporcionalmente al tiempo transcurrido, pero además, el volumen de nuestros músculos también perece por la falta de uso así como la fuerza y demás adaptaciones desventajosas que acontecen en nuestro organismo. " La capacidad de generar imágenes mentales es mayor en los sujetos con mayores niveles de actividad física que en los sujetos sedentarios ” Una posible forma de minimizar estas adaptaciones disfuncionales y maladaptativas para nuestra vida diaria es mediante la herramienta de neuroentrenamiento denominada imaginería motora, la cual, ha demostrado un considerable potencial, tanto en la prevención de la pérdida de movilidad tras una inmovilización, como en la mejora de múltiples variables físicas tales como la fuerza o la precisión. Llegados a este punto, para llevar a cabo la tarea de imaginería motora se requiere de la capacidad de generar mentalmente imágenes motoras. Esta capacidad cognitiva es dependiente de diversos factores como el tipo y complejidad de la tarea motora a imaginar, el tipo de imaginación, el esfuerzo mental dedicado a la práctica mental, el grado de vivacidad, el tiempo empleado o el nivel de actividad física del sujeto que realiza la misma. En relación a este último, Di Corrado et al., 2014, compararon la capacidad de generar imágenes mentales motoras entre atletas karatecas, bailarinas de danza clásica y sujetos sedentarios. Los hallazgos que obtuvieron fueron que ambos grupos de atletas, presentaron una mayor capacidad de generar imágenes mentales en comparación con el grupo de sujetos sedentarios. Se ha intentado dar respuesta a esta cuestión y se sugiere que las diferencias entre la mejor percepción e integración de la información sensorial de nuestro cuerpo que llega al cerebro, debido probablemente a la práctica continuada del gesto motor, así como de la capacidad del control del movimiento voluntario parecen estar implicados en la capacidad de generar imágenes mentales motoras. De hecho el estudio de Robin et al., 2007, parece apoyar esta hipótesis debido a que obtuvieron que tenistas con mayor capacidad de imaginar tenían mayor precisión en el saque que los que tenían peor capacidad de generar imágenes mentales motoras. Sacco et al., 2006 realizaron, durante una semana, práctica física y mental en base a pasos básicos de tango. Su objetivo fue centrar la atención consciente y sensitiva en los movimientos del baile los cuales requieren de gestos motores específicos. Lo que encontraron fue que la práctica de una tarea motora específica, junto con un entrenamiento de la capacidad cinestésica o de sentir el movimiento de pasos básicos de tango, provocó una cambio en los esquemas motores del cerebro, los cuáles son claves en el proceso de imaginación, modificando así, el procesamiento de la información sensorial y motora en el mismo. “Las personas con mayores niveles de actividad física realizan la tarea de imaginería motora de manera más rápida que aquellas con menores niveles ” Por otro lado, asiduamente, suele concurrir el tiempo en que de manera real se ejecuta una acción motora con el tiempo empleado para imaginar la misma (Guillot y Collet, 2005). Sin embargo, se ha reportado en la literatura científica actual que las personas con mayores niveles de actividad física realizan la tarea de imaginería motora de manera más veloz que los sujetos sedentarios. Rieger en 2012 sugirió que movimientos desconocidos, poco comunes o bien incómodos pueden conducir a que existan diferencias entre el tiempo empleado entre la imaginación y la ejecución real de una acción. Esto parece apoyar la tesis argumentada anteriormente para dar respuesta a las diferencias entre la capacidad de generar imágenes mentales motoras en función de los niveles de actividad física. Conclusión Mayores niveles de actividad física se asocian a una mayor y más rápida capacidad de generar imágenes mentales motoras debido probablemente a una mejor percepción, integración y procesamiento a nivel cerebral de la información somato-sensorial del cuerpo así como el control del movimiento, quizá debido a la asiduidad del entrenamiento motor y todo lo inherente al mismo.
Uso de la Realidad Virtual y el Biofeedback en Niños con Cefalea Crónica
Uso de la Realidad Virtual y el Biofeedback en Niños con Cefalea Crónica La cefalea es una de las patologías crónicas que se encuentran con más asiduidad entre la población infantil, considerándose el síntoma neurológico más frecuente y la manifestación de dolor más común en la infancia. Las medidas de tratamiento que se consideran en la actualidad incluyen tanto tratamiento farmacológico (analgésicos, triptanes, …) como no farmacológico (cambios en el estilo de vida, manejo del estrés y otras terapias de tipo conductual). Debido a que el abuso de medicación puede causar cefalea, se está intentando disminuir el uso de fármacos y proponer nuevas opciones de tratamiento no-farmacológicas. Hasta el momento se han llevado a cabo varios estudios científicos donde se ha comprobado que el biofeedback y las imágenes guiadas mediante realidad virtual pueden considerarse opciones de tratamiento válidas para las cefaleas. Estas técnicas, presentan su efectividad principalmente en la reducción de la cefalea tensional y la migraña, reduciendo el uso de medicación y también han mostrado efecto en la reducción de aspectos psicológicos como son la ansiedad y la depresión, muy presentes en este tipo de pacientes. Uno de los valores añadidos que presentan estas opciones de tratamiento es que se asocian con la plasticidad cerebral, lo cual también es esencial para mejorar en el progreso terapéutico. "Efectividad de la realidad virtual y el biofeedback en la población infantil con cefaleas de tipo crónico para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida ” En el estudio de Shiri y colaboradores, presentaron un novedoso sistema de realidad virtual que empleaba de manera simultánea el biofeedback con imágenes positivas y de sí mismos, sin dolor, a través de la realidad virtual con el objetivo de crear entornos virtuales sin dolor. En este estudio, la muestra estaba compuesta por niños y adolescentes entre 10 y 18 años (la media fue de 13.4 años), 3 participantes de género femenino y 7 de género masculino, diagnosticados de cefalea tensional crónica y migraña crónica por un neurólogo, la duración de los síntomas variaba desde los 3 meses hasta los 5 años y medio (la media fue de 29,1 meses) y la medicación que tomaban eran principalmente analgésicos y antiinflamatorios. Durante el estudio no se retiró el tratamiento farmacológico que seguían los participantes ni tampoco se iniciaron tratamientos con nuevos fármacos. Todos los participantes cumplían con los criterios de inclusión marcados en el estudio y tanto ellos como sus padres dieron su consentimiento para participar en el estudio. La presentación visual se basó en un conjunto de imágenes adquiridas del niño con diferentes expresiones faciales que comprendía desde el estado máximo de felicidad hasta el estado de máximo de tristeza o enfado, todas ellas se presentaron junto con un gráfico donde se representaba el dolor asociado a cada uno de los estados. “La realidad virtual junto con el biofeedback se establecen como una opción de tratamiento válida y muy bien valorado por los usuarios” Durante la sesión se le mostraban al participante las imágenes, basadas en los 5 estados emocionales, con el objetivo de conducirlo a un estado relajado y conseguir así una disminución del dolor. Las variables que se registraron fueron el dolor, que se midió mediante la escala visual analógica; la calidad de vida, se utilizó el cuestionario pediátrico de calidad de vida, el cual evalúa aspectos físicos, sociales y emocionales. También se evaluó el estado de satisfacción de los participantes con la opción terapéutica que se empleó. Todos estos datos fueron registrados antes de la intervención, al finalizarla, y se estableció un periodo de seguimiento al mes y a los 3 meses de haber finalizado la intervención. Los resultados que se obtuvieron con respecto a la escala visual analógica fueron que, desde la medición basal hasta el último seguimiento, disminuyó la puntuación en 3.37 puntos. Con respecto a la calidad de vida, también se consideró un cambio significativo debido a que la puntuación disminuyó en casi 10 puntos con respecto a la evaluación inicial. En una escala de 1-5 los participantes valoraron con un 4.9 la satisfacción con respecto al uso de este tratamiento. Conclusión: El estudio que se ha comentado anteriormente concluye que la realidad virtual y el biofeedback son opciones de tratamiento beneficiosas para los niños afectos de cefaleas de tipo crónico. Se ha observado que disminuye el dolor, mejora la calidad de vida y además ha sido valorado como “muy bueno” por los mismos participantes del estudio. Se abre así una nueva vía de investigación para el tratamiento de esta patología en la que los pacientes muestran claramente una disminución de la calidad de vida unida a alteraciones de tipo psicosocial como puede ser la ansiedad, el estrés y la depresión.
Punción seca como tratamiento del síndrome de dolor miofascial
Punción seca como tratamiento del síndrome de dolor miofascial La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor profiere que el Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) es una de las principales causas de dolor musculoesquelético en la población. EL SDM es entidad clínica que se caracteriza por la presencia de puntos gatillos en uno o varios grupos musculares. Estos puntos son especialmente sensibles a la presión y se encuentran en los músculos dentro de una banda tensa, al apretarlos se produce un aumento del dolor local y se extiende, lo que se conoce como dolor referido. Además, el paciente lo reporta como su dolor. Los primeros en hablar de estos puntos fueron Travell y Simons, que los clasificaron en puntos gatillo activos, en los que el dolor se produce de forma espontánea y aumenta con la presión; y puntos gatillos latentes o silentes, en lo que el dolor solo se provoca con la presión. Un punto gatillo puede pasar de latente a activo por movimientos repetitivos, traumatismos o alteraciones posturales. El término de “punto gatillo” fue acuñado en 1942 por la Dra Janet Travell, publicó sus hallazgos en una obra médica titulada Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual, Volumes I&II, junto a David Simons. La Punción Seca es una técnica de fisioterapia invasiva que se ha desarrollado para tratar principalmente el dolor musculoesquelético, específicamente, los puntos gatillo miofasciales. El procedimiento consiste en utilizar una aguja fina con la que se atraviesa la piel para tratar este dolor. La punción puede ser superficial, en la que la aguja se inserta debajo de la piel encima del punto gatillo; o profunda, en la que la aguja se inserta dentro del músculo hasta llegar al punto gatillo dentro de la banda tensa hipersensible. En este último caso, en algunas ocasiones se produce una respuesta de espasmo local, es decir, una respuesta en la que el músculo se contrae de forma rápida y se relaja consecutivamente. Para el tratamiento del SDM, la punción seca profunda ha demostrado obtener mejores resultados que la superficial. Es importante destacar que, con la punción seca, no se emplea ningún fármaco a través de la aguja como puede ser en otras técnicas, como las infiltraciones. “La punción seca se utiliza para tratar los puntos gatillos del Síndrome de Dolor Miofascial” Es probable que, tras la aplicación de esta técnica, se produzca en un tipo de dolor denominado como dolor post-punción. Este, se asocia como consecuencia al daño en el músculo que se genera por la inserción de la aguja, esta hipótesis ha sido respaldada recientemente en un estudio mediante pruebas de imagen en la musculatura del miembro inferior (Baraja-Vergas et al., 2019). El efecto que produce la punción seca parece que es mayor a corto plazo (hasta los 3 meses) o medio plazo (entre los 3 y 6 meses), mostrando peores resultados a largo plazo (a partir de los 6 meses de seguimiento). La punción seca ha mostrado buenos resultados clínicos en la disminución del dolor en trastornos temporomandibulares, dolor cervical, lumbar y dolor en la planta del pie. Además, parece que la punción seca, combinada con ejercicio terapéutico, es más eficaz que realizar solamente ejercicio. De forma que, distintos estudios recomiendan la punción seca como tratamiento del SDM, aunque hay mejores resultados si se combina con ejercicios, estiramientos y educación terapéutica sobre el dolor. El funcionamiento de la punción seca a nivel del Sistema Nervioso Central está relacionado con la respuesta de espasmo local y/o el daño en el músculo que se genera al introducir la aguja en este. Este hecho es probable que provoque que se active un centro superior llamado mesencéfalo el cual tiene, entre otras funciones, provocar una activación del sistema inhibitorio descendente del dolor, provocando que el dolor de la persona disminuya. Dentro del mesencéfalo, es la llamada sustancia gris periacueductal o PAG la que se encarga de llevar a cabo este proceso fisiológico. Secundariamente, se provoca una relajación del músculo y se desencadena un pequeño proceso inflamatorio local comúnmente asociado al daño del tejido debido a la inserción de la aguja. “La punción seca es más efectiva si se combina con ejercicio para disminuir el dolor musculoesquelético” Conclusión En conclusión, la aplicación de la punción seca en el punto gatillo puede reducir el dolor percibido por los pacientes con síndrome de dolor miofascial. Sin embargo, el efecto que produce esta técnica en el alivio del dolor de origen musculoesquelético parece que es mayor a corto y medio plazo, por lo que debería integrarse con otras herramientas de la rehabilitación como el ejercicio terapéutico o la educación terapéutica